Väitös

Etäyhteydellä - Eturauhassyövän seulonta ja taloudellinen arviointi – ovatko ne hintansa väärti?

Neill Booth
Taloudellinen arviointi arvioi nimensä mukaisesti tyypillisesti julkisen sektorin ohjelmien kustannuksia ja vaikutuksia sekä vertaa näiden välisiä suhteita. Terveystaloustieteellisissä arvoinneissa keskeistä on se, mitä kustannuksia ja vaikutuksia niihin valitaan, kuinka onnistuneesti nämä on arvioitu ja mitä jää kuvaamatta. Prostataspesifiseen antigeeniin (PSA) perustuvan eturauhassyövän seulonnan taloudellinen arviointi tuo esiin ongelmia, joita taloudelliseen arviointiin ja eturauhassyövän seulontaan liittyy, toteaa Neill Booth väitöstutkimuksessaan.

Väitöskirjassa sovelletaan yhtä taloudellisen arvioinnin lähestymistapaa FinRSPC-dataan tutkimuksen jatkuttua 20 vuoden ajan. FinRSPC (Finnish Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) on vuonna 1996 alkanut pragmaattinen väestöpohjainen tutkimus, joka koskee yli 30 000 miehen kutsumista PSA-testiin osana eturauhassyövän systemaattista joukkoseulontaa.

Vaikka suomalaiset rekisterit tarjoavat maailmanlaajuisesti harvinaisen mahdollisuuden selvittää PSA-joukkoseulonnan vaikutuksia, kustannuksia ja kustannusvaikuttavuutta, kokonaisvaltaisessa taloudellisen arvioinnin soveltamisessa on käytännön vaikeuksia.

Käsillä olevassa taloudellisessa arvioinnissa PSA-seulonnan keskimääräisen kustannusvaikutuksen arviointia vaikeuttivat poikkeavat kustannukset ja se, että terveyteen liittyvästä elämänlaadusta ei ole helposti saatavilla rekisteritietoa.

Jonkinlaista näyttöä on, että eturauhassyövän seulonta FinRSPC:ssa vähensi eturauhassyöpäkuolemia. Arviointitieto on kuitenkin vaillinaista, mikä johtunee pääasiassa aikaistusharhasta ja syövän ylitunnistamisesta. Vahvaa näyttöä eturauhassyövän seulontojen muista hyödyistä ja haitoista diagnoosin tai hoidon jälkeen ei ole.

Vaihtoehtoiskustannus on parhaan vaihtoehdon arvo, eli arvo joka menetetään, kun käytetään rajallisia voimavaroja valitun vaihtoehdon toteuttamiseksi. Vaihtoehtoiskustannus on keskeinen periaate taloustieteessä ja taloudellisissa arvioinneissa, ja sitä käytettäneen valintaperusteena joskus myös päivittäisissä päätöksissä. Haasteena on vaihtoehtoiskustannuksen arviointi, eli se, kuinka tarkasti vaihtoehtoiskustannukset voidaan mitata tai laskea, mitä otetaan huomioon, ja mitä jää huomioimatta.

Vaikka taloudellisissa arvioinneissa määritellään joitakin vaihtoehtoiskustannuksia, ne jäävät yleensä puutteellisiksi päätöksenteon näkökulmasta. Koska päätöksenteossa on yleensä lisättävä prosessiin muitakin arvoja kuin valitun taloudellisen arvioinnin lähestymistavan huomioimat arvot, Booth ehdottaa väitöskirjassaan, että harkitseviin päätösprosesseihin pitäisi sisältyä terveystaloustieteellisen arvion tarjoamien tietojen kattava laatuarviointi ja lisätietojen huomioiminen tai tuottaminen tarvittaessa.

Miksi näin kannattaisi menetellä? Monet pitävät seulontaa oletusarvoisesti hyvänä asiana olettaen, että syövän löytäminen varhaisessa vaiheessa on parempi kuin myöhemmässä vaiheessa.

FinRSPC-tutkimuksen jatkuttua 20 vuoden ajan voidaan esittää, että joukkoseulonta esti hiukan enemmän kuin yhden eturauhassyöpäkuoleman 1000 seulontaan osallistunutta miestä kohti, mutta estettyjen kuolemantapausten määrä ei ole tilastollisesti merkitsevä.

Toisaalta FinRSPC:n taloudellisen arvioinnin kyselystä (vuodelta 2011, FinRSPC tutkimuksen jatkuttua 15 vuoden ajan) voidaan sanoa, että jokaista eturauhassyöpäkuolemaa kohti diagnosoitiin yli 10 miestä ja yli neljää miestä hoidettiin. Jokaisesta 10 diagnosoidusta miehestä yksi säästyi eturauhassyöpäkuolemalta, mutta samalla vähintään yksi mies kärsi virtsanpidätysvaikeuksista, kaksi impotenssista ja vähintään yksi suolisto-oireista tai muista sivuvaikutuksista. Koska syövän ylitunnistamisen laajuutta ei voida tietää, ei voida arvioida kustannuksia ja hyötyjä tarkasti ja tietoon perustuen.

Tästä seuraa, että väitöstutkimukseen perustuvia tietoja käyttävien tahojen on hyvä pitää mielessä kolme asiaa:

1) Seulontaan liittyvien epävarmuustekijöiden vuoksi tieteelliseen näyttöön perustuvat arvioinnit eturauhassyövän seulontojen hyödyistä ja haitoista jäävät mitä todennäköisimmin vain arvioiksi myös tulevaisuudessa.

2) Taloudellisiin arviointeihin kuuluu aina arvoarvostelmia, jotka tulisi ottaa huomioon tutkimustulosten tulkinnassa; lisäksi tulisi ottaa huomioon tekijät, joita ei voida kunnolla mitata tai lainkaan laskea.

3) Taloudelliseen arviointiin perustuvia tietoja käyttävien tahojen pitäisi aina arvioida huolellisesti kyseisten arviointien laatu ja ottaa huomioon myös laajemmat arvoelementit kuten terveydenhuoltosektorin voitontavoittelu ja terveydenhuollon kestävyys ympäristön kannalta.

Neill Booth on kotoisin Britannian Imminghamista, mutta asuu Tampereella ja työskentelee Summaryx Oy:ssä.

KTM Neill Boothin terveystaloustieteen alaan kuuluva väitöskirja Economic evaluation, screening for prostate cancer, and ‘value for money’? tarkastetaan julkisesti Tampereen yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunnassa perjantaina 17.4.2020 klo 12 alkaen. Tampereen yliopiston väitöstilaisuuksia ei koronavirustilanteen vuoksi järjestetä yleisötilaisuuksina, mutta väitöstä on mahdollista seurata etäyhteyden kautta.

Vastaväittäjänä toimii professori Colin Green Exeterin yliopistosta. Kustoksena toimii professori Pekka Rissanen, puh. 029 524 6068.

Väitöskirjaan voi tutustua osoitteessa
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1529-0


Kuva: Henri Booth