Globaalista terveydestä ja politiikan liikkumavarasta

Alustus perustuu Meri Koivusalon juhlaluentoon. 

Globaali terveys on tutkimusalana uusi. Usein se ymmärretään kansainvälisenä tutkimuksena ja tukena etenkin köyhimpien maiden terveysongelmiin.

Painopiste on kuitenkin muuttumassa, vaikka lähtökohtana on yhä solidaarisuus ja painotus terveydestä kaikille. Yhä avoimemmin kysytään kuitenkin, miksi esimerkiksi professori Meri Koivusalon tutkimus Intian terveyspalveluista tai rokotusohjelmista on globaalia terveyttä, mutta intialaisen kollegan professori Ritu Priyan vastaava tutkimus ei ole.

Onko globaali terveys olemassa vain silloin, kun globaali pohjoinen harrastaa sitä globaalissa etelässä, vai tulisiko globaali terveys ymmärtää laajemmin?

Akateemisessa tutkimuksessa on menty kohti maailmanlaajuisempaa, ellei jopa planetaarista terveyttä kohti. Mutta mistä globaalissa terveydessä sitten oikein on kysymys?

Globaali terveys kohdentuu paitsi kansainväliseen ja ylikansalliseen terveyspolitiikkaan, myös meidän kaikkien terveyden kannalta tärkeisiin kysymyksiin, kuten antimikrobiresistenssiin, terveysturvallisuuteen ja ilmastomuutokseen. Näitä on vaikea ratkaista ilman laajempaa ylikansallista yhteistyötä.

Tavaroiden, pääomien, palveluiden, ihmisten ja työvoiman liikkuvuus ja näihin liittyvä politiikka vaikuttaa myös kansalliseen terveyspolitiikkaan ja terveydensuojeluun. Yhä suurempi osa terveydenalan yhteistyöstä kanavoituu myös humanitaarisen avun ja yhteistyön kautta.

Yhä useammin globaalin terveyden tutkimus nousee myös tutkimuksesta yhteisistä ylikansallisista terveyspolitiikan haasteista sekä terveyspolitiikan keinoista suhteessa globaaleihin teollisuuden toimijoihin, kuten terveysveroista tai mahdollisuuksista puuttua tupakkasopimuksen tavoin tuotteiden markkinointiin ja saatavuuteen.

Globaalit linjaukset ovat antaneet tärkeää taustatukea kansallisten toimien toteuttamiselle etenkin tilanteissa, joissa kansainväliset yritykset ovat vastustaneet toimia. Globaaleilla toimijoilla kun on aikaa ja voimavaroja ajatella globaalisti ja strategisesti niin uhkia kuin mahdollisuuksia omien tuotteidensa markkinoille. Strategista ajattelua ja tutkimusta tarvitaan siis kipeästi myös terveyttä edistävien tahojen piirissä.

Kestävän kehityksen puhe on jo yliopistomaailmassakin arkipäivää. YK:ssa keskustellaan syyskuun 23 päivä terveyspalveluiden universaalista kattavuudesta.  Terveyspalveluiden universaalin kattavuuden velvoitteilla ei ehkä ole ajateltu olevan merkitystä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksille Suomessa, mutta kestävän kehityksen tavoin toivoisin kansainvälisten sitoumusten heijastuvan myös siinä, miten Suomessa panostetaan riskien ja resurssien jakoon terveydenhuollon rahoituksessa tulevaisuudessa tai varmistamaan, ettei esimerkiksi käyttäjämaksujen kasaantuminen aiheuta köyhtymistä.

Globaaleilla sitoumuksilla on oikeusvaltiossa merkitystä myös kansalliselle politiikalle. Kauppa- ja investointipolitiikan sopimukset ovat tärkeitä myös ylikansallisisille toimijoille kansainvälisillä markkinoilla. Sopimuksista on tullut myös globaalin politiikan väline ja keino vahvistaa markkinavaltaa suhteessa kansallisiin toimijoihin ja sääntelyyn.

Vaikka viimeaikoina kansalliset edut ovat painottuneet kansainvälisessä retoriikassa ja Maailman kauppajärjestönkin asemaa on heiluteltu, esimerkiksi Yhdysvalloissa presidentti Donald Trumpin populismin lähtökohtana ei ole välttämättä ole kaikista kansainvälisistä sopimuksista vetäytyminen, vaan uusien sopimusten neuvotteleminen siten, että ne palvelevat paremmin keskeisiä taloudellisia intressejä.

Tutkijat ovat kutsuneet tätä varsinaisella sanahirviöllä uusliberaaliksi protektionismiksi, jossa valtaa käytetään muiden maiden pakottamiseksi markkinaehtoisiin tai keskeisiä taloudellisia intressejä palveleviin ratkaisuihin.

Oma tutkimukseni on keskeisiltä osilta nivoutunut terveyspolitiikkaan, globalisaatioon ja globaaliin hallintaan. Kerin auki globaalia terveyttä tuomalla esimerkkejä oman tutkijanurani varrelta. Globaalin terveyden perusta ja siihen liittyvä tutkimus nousee vahvasti kansanterveyden tutkimuksesta ja tavoitteista. Näin on myös omalla kohdallani.

Aloitin tutkijanurani ympäristöterveyden ja -epidemiologian piiristä, jossa tutkimukseni kohteena oli, voidaanko talousveden mutageenisuuden ja syövän välillä todeta yhteyttä. Kansanterveydessä talousvedellä on aina ollut perustava merkitys. Ajatuksena oli, että vaikka ympäristöaltistus oli matala, ihmisten tulisi voida luottaa juomaveden turvallisuuteen. Juomavesi ei ole mikä tahansa tuote, vaan osa perustarpeitamme. Suomessa pintavesien korkean humuspitoisuus ja klooraus tuottivat suhteellisen korkeita mutageenisuuspitoisuuksia, jonka mahdollisia terveysvaikutuksia haluttiin selvittää. Ongelma ratkaistiin vesihuollon käytäntöjä muuttamalla ja pintaveden paremmalla suodatuksella, mutta asia nosti myös kansainvälistä kiinnostusta. Erityistä kiinnostusta osoittivat pullovesien ylikansalliset tuottajat, joiden roskakoriin päätyneet artikkelipyynnöt jäivät vaivaamaan nuorta tutkijaa.

Oli vaikea välttää pohtimasta myös sitä mahdollisuutta, että maailmalla talousveden laatuun kohdentuva tutkimus saattaisi ennemmin pönkittää pullovesimarkkinoita, kuin ongelmien korjausta.

Oli vaikea välttää pohtimasta myös sitä mahdollisuutta, että maailmalla talousveden laatuun kohdentuva tutkimus saattaisi ennemmin pönkittää pullovesimarkkinoita, kuin ongelmien korjausta.  Pullovesimarkkinat ovat luonnollisesti hyötyneet mielikuvamainonnasta terveellisenä vaihtoehtona. Vaikka pullovesi on usein sokeroituja juomia terveellisempää, on usein kyse kalliista vesijohtovedestä lisämuovilla. Se haastaa meidät pohtimaan sitä, miten pyrimme ratkaisemaan niin ympäristön kuin kansanterveyden ongelmia.

Globaalin terveyden näkökulmasta veden saatavuuden ja laadun ongelmat nivoutuvat edelleenkin tartuntatauteihin. Talousveden laatu on kuitenkin hyvä esimerkki kysymyksestä, joka ei normaaleissa oloissa nouse huolenaiheeksemme. Mitä vähemmän joudumme puhumaan talousveden laadusta, sitä paremmin ovat asiat.

Kansanterveyden ja etenkin ympäristöterveyden tutkimus on myös yhä useammin haaste ratkaisu- ja innovaatiokeskeiselle rahoitukselle sekä yhteiskuntapolitiikan käytännölle, jossa tutkijat joutuvat taiteilemaan perusteltujen huolenaiheiden, huuhaan, näytön vaatimusten, merkittävien taloudellisten intressien ja vaikuttajaviestijöiden kentällä. Totuuden puhuminen vallalle on aina vaikeaa, mutta erityisen vaikeaa se on, jos ratkaisut edellyttäisivät laajapohjaisia politiikkatason toimia, kuten ilmastomuutoksen osalta olemme voineet havaita.

Globaalin terveydensuojelun politiikan keskiössä on kiista näytön paikasta ja siitä, milloin tieteellinen ja tutkimusnäyttö on riittävää. Euroopan Unionissa tässä merkittävässä asemassa on varovaisuusperiaate, eli se, että ympäristöä ja kuluttajia suojelevia toimia ei saa estää täyden tieteellisen varmuuden puuttuminen toimenpiteen seurauksesta. Kiista varovaisuusperiaatteesta ja tieteellisen näytön velvoitteista ympäristön- ja terveydensuojelussa on jatkunut eri muodoissa kolmekymmentä vuotta ja värittää edelleenkin kauppapolitiikan neuvotteluja.

Vastakkain tässä hivutustaistelussa ovat olleet kaksi sääntelyn kulttuuria: eurooppalainen lähtökohta siitä, että markkinoilla olevien tuotteiden tulisi olla turvallisia ja kansainvälisten yritysten ja pohjoisamerikkalainen lähtökohta julkisen vallan velvoitteesta osoittaa tieteellisen näytön pohjalta perusteet sääntelyn asettamiseksi.

Ei siten ole sattumaa, että sääntelyyn liittyvät periaatteet ovat olleet ja todennäköisimmin tulevat olemaan kauppaneuvottelujen kohteena. Ei ole myöskään sattumaa, että Euroopan Unionissa teollisuuden eturyhmät ovat nyt painottaneet vahvasti innovaatioperiaatetta varovaisuusperiaatteen vastaparina. Käsitteillä tehdään politiikkaa ja sinänsä viattomalta vaikuttavat poliittiset avaukset voivat nousta ajateltua merkittävämmiksi.

Sääntelyn ja standardien asettamisen haasteet ympäristöterveyden piirissä vahvistivat kiinnostustani siitä, miten ja mistä lähtökohdista kansallista ja globaalia terveyspolitiikkaa tehdään. Oma ymmärrykseni nousee monien tutkijoiden, asiantuntijoiden, virkamiesten ja aktivistien osaamisesta.  Keskeinen vaikuttaja globaalin terveyden professorin uran alkutaipaleelle oli ylijohtaja Kimmo Leppo, jota voidaan pitää alan suomalaisena uranuurtajana sekä alan merkittävänä kansainvälisenä toimijana. Kimmo Leppo myös uskoi aikanaan myös kahden nuoren tutkijan kykyyn analysoida globaalia terveyspolitiikkaa ministeriölle tehdyssä kirjahankkeessa.

Kirjamme vaikutti myös Suomessa tutkijanurani jatkumiseen professori Bob Deaconin vetämässä globaalin sosiaalipolitiikan ohjelmassa. Tutkimuksemme kohteena olivat oikeuksien, sääntelyn ja uudelleenjaon kysymykset globaalissa sosiaalipolitiikassa. Globaalin sosiaalipolitiikan ohjelma oli aikaansa edellä, sillä ajatus siitä, että globaaleilla tekijöillä olisi merkitystä kansalliselle sosiaalipolitiikalle ei noussut esille vielä pitkään aikaan suomalaisessa keskustelussa.  Globaalin sosiaalipolitiikan ohjelman aikana aloitin yhteistyön myös taloustieteen professori Maureen Mackintoshin kanssa markkinoistumisen vaikutuksista terveyspalvelujärjestelmissä. Julkisten palveluiden rahoituksen vähentyminen ja talouden kriisiohjelmat siirsivät köyhissä ja keskituloisissa maissa palveluita yksityiselle sektorille ja nostivat käyttäjämaksuja. Tutkimme myöhemmin myös lääkepolitiikan globaalia hallintaa sekä kansalaisjärjestöjen merkitystä ja osallisuutta globaalin lääkepolitiikan ratkaisuissa.

Päinvastoin kuin usein oletetaan, vapaakauppaa usein nimellisesti edistävät sopimukset ovat olleet erityisen tärkeitä lääketeollisuuden yksinoikeuksille.

Lääkkeiden saatavuuteen kohdentuvat kysymykset veivät minut tutkijana jälleen kauppasopimusten piiriin, sillä kansainvälisistä sopimuksista nousevat velvoitteet patenteista ja yksinoikeuksista nousivat globaalin kampanjoinnin kohteeksi etenkin HIV/AIDS -lääkkeissä. Päinvastoin kuin usein oletetaan, vapaakauppaa usein nimellisesti edistävät sopimukset ovat olleet erityisen tärkeitä lääketeollisuuden yksinoikeuksille. Haasteet terveyspolitiikalle ovat laajentuneet lääkkeiden hinnoista myös tutkimus- ja kehitystoiminnan kohdentumiseen ja kannustimiin.

Maailman Terveysjärjestön tutkimus- ja kehitystyön rahoitukseen ja koordinaatioon neuvoa antavassa CEWG-komiteassa kävimme läpi paitsi kannustimia, myös innovatiivisen rahoituksen ja verotuksen keinoja. Lääkkeiden tutkimus- ja kehitystyön kannustimia kohtaan on noussut kasvavaa kritiikkiä, sillä tuotteiden yksinoikeuksista saatavat kannustimet eivät yksinkertaisesti toimi köyhien sairauksien tai uusien antibioottien tutkimuksen edistämiseksi. Samasta lääkkeestä voidaan maksaa kahdesti: ensin julkisen kehitystyön tuen ja sen jälkeen yksinoikeuksien kautta.  Toisaalta esimerkiksi insuliinin korkeita hintoja on vaikea perustella suurilla tutkimuskuluilla. Globaaleja insuliinimarkkinoita hallitsee käytännössä kolme yritystä.

Tutkimusta nykyisistä lääkepolitiikan keinoista ja kannustimista tarvitaan myös siksi, että uusien lääkkeiden hinnat ovat karanneet etenkin syöpälääkkeissä. Yllättäen myös monien peruslääkkeiden lääkkeiden saatavuus, niin Suomessa kuin Euroopan Unionissa on puutteellista. Globaali yksinoikeuksiin nojaava innovaatiopolitiikka ja keskittyneet lääkemarkkinat ovat terveyspolitiikan tarpeiden näkökulmasta ”rikki” ja rahoituksen kestävyyden näkökulmasta ”tulossa tiensä päähän”. Julkisesta tuotannosta tai pakkolisensseistä kilpailun edistämiseksi puhutaan yhä useammin myös realistisena ja mahdollisena vaihtoehtona.

Voimavaroja uusien lääkkeiden tutkimukseen ja innovaatioiden edistämiseen on haettu innovaatiopolitiikasta, terveystietokantojen laajemmasta käytöstä ja yhteyksistä yliopistoihin. Kansanterveystutkimuksen näkökulmasta ongelmana on, että tutkimusrahoitukseen kanavoidaan yhä useammin tiukat tuotekehityksen ja uusien innovaatioiden tavoitteet, jotka käenpojan lailla voivat tyrkkiä ulos tutkimusta, jonka lopputuloksena ei synny markkinoitavia tuotteita.

Haluaisinkin painottaa akateemisen tutkimuksen tärkeyttä monenlaisen tiedon tuottajana ja tiedon tuottajana myös julkisen sektorin toimijoita ja yhteiskunnallista päätöksentekoa varten, vaikka kaikenmaailman dosentteja ei aina haluttaisikaan kuunnella.

Kolmas aikaisemman tutkimukseni kohde on nimittäin ollut globaalien toimijoiden ja globalisaation merkitys sosiaali- ja terveyden huollon uudistuksissa ja kansalaisten osallisuudessa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset eivät ole vain Suomen erityinen haaste, vaan ne nivoutuvat myös globaaliin julkisen sektorin uudistusten politiikkaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset eivät ole vain Suomen erityinen haaste, vaan ne nivoutuvat myös globaaliin julkisen sektorin uudistusten politiikkaan. Kansalaisia, osallistumista ja terveydenhuollon markkinoita koskevassa tutkimuksessamme analyysimme kohteena olivat Iso-Britannia, Ruotsi ja Suomi. Kaikissa kolmessa maassa haettiin, tavalla tai toisella uudistuksia etenkin terveydenhuollon palveluihin. Vaikka perusteet toimille vaihtelivat, ratkaisut noudattivat samaa markkinaehtoisuuden ja valinnanvapauden kaavaa.

Yhtenä johtopäätöksenämme jo vuosia sitten julkaistussa tutkimuksessa oli huoli siitä, että potilaiden valinnanvapaus nostetaan lähtökohtaiseksi oikeudeksi ja kehikoksi, jolloin se väistämättä nousee uhkaksi kansalaisten sosiaalisille oikeuksille ja syrjäyttää riskien jaon ja tasavertaisen palveluiden saatavuuden tavoittelun kansallisessa terveyspolitiikassa.

Sote on ollut myös monella tapaa globalisaation ytimessä, sillä harvassa maassa pääomasijoittajien omistamat palveluketjut ovat saaneet yhtä merkittävän osan terveydenhuollon uudistuksessa.

Perustuslakivaliokunnan kriittiset kannat eivät siten tulleet yllätyksenä. Sote on ollut myös monella tapaa globalisaation ytimessä, sillä harvassa maassa pääomasijoittajien omistamat palveluketjut ovat saaneet yhtä merkittävän osan terveydenhuollon uudistuksessa. Sote toi jälleen myös yhtymäkohtia työhöni kauppapolitiikan piirissä, sillä uusiin kauppasopimuksiin sisällytetty sijoittajansuoja koskee myös terveyspalveluita. Sijoittajille avautuisi tällöin mahdollisuus vaatia korvausta, jos julkinen valta vetäytyy kalliista kumppanuuksista, palveluiden rahoitusmalleista tai lähtee siitä, ettei julkisesti rahoitetuissa terveyspalveluissa tulisi tuottaa voittoa.

Mikäli terveydenhuollon uudistuksissa halutaan jatkossa puuhata yhdessä kansainvälisten pääomasijoittajien omistamien ketjujen kanssa, on tärkeätä tietää, millä pelisäännöillä nämä voivat niin halutessaan toimia.

Olen tämän luennon tuonut esimerkkejä terveydensuojelusta, lääkkeistä ja terveyspalveluista suhteessa kansallisen politiikan liikkumavaraan. Tätä liikkumavaraa määrittävät edelleen talouspolitiikan sitoumukset sekä kauppa- ja investointipolitiikan sitoumusten asettamat raamit. Nämä eivät tule esille niin kauan kun lainsäädäntö pysyy raamien sisällä. Vaikka kansainvälisillä kauppa- ja investointisopimuksilla ei ole tähän mennessä ollut merkittävää vaikutusta Suomen kansallisen terveyspolitiikan liikkumavaraan terveyspalveluissa, vaikutukset uusien lääkkeiden hintoihin ovat kiistattomat ja konkretisoituivat myös viitehintajärjestelmästä käydyssä keskustelussa.

Suomi on ollut aikaansa edellä yli sektorien ulottuvassa terveyspolitiikassa, jonka soveltamisesta monet muut maat ovat olleet kiinnostuneita. Terveys kaikissa politiikoissa on ollut Suomen ja Euroopan Unioninkin tavoitteena, vaikka tämä on jäänyt usein toiveeksi niin kutsutuilla ”kovilla” politiikka-alueilla. Samalla terveyssektorista on tullut yhä kiinnostavampi kohde investoijille ja taloudellisille toimijoille ja markkinoille.

Mikäli terveydenhuollon uudistuksissa halutaan jatkossa puuhata yhdessä kansainvälisten pääomasijoittajien omistamien ketjujen kanssa, on tärkeätä tietää, millä pelisäännöillä nämä voivat niin halutessaan toimia.

Globaalien alustatalouden toimijoiden on nähty murtavan hyvinvointivaltion perustaa. Toisaalta alustataloudesta on haettu ratkaisuja myös terveydenhuollon ongelmiin. Suomen akatemian tutkimushankkeen kautta tutkimme sitä, miten ja missä määrin alustatalous kuljetuspalvelualalla loppujen lopuksi poikkeaa kansallisen sääntelyn piirissä toimivasta taloudellisesta toiminnasta. Voisiko siitä löytyä myös mahdollisuuksia monissa maissa villien kuljetusmarkkinoiden kesyttämiseen työntekijöiden ja asiakkaiden turvallisuuden eduksi?

Uusia innovaatioita alustatalouden, tekoälyn, tietojärjestelmien, innovatiivisten rahoitusjärjestelyjen ja digitaalisten sovellusten piiristä tuodaan usein innokkaasti ratkaisemaan terveydenhuollon ongelmia, mutta riskejä, hyötyjä ja haittoja ei välttämättä arvioida palvelujärjestelmän ja työntekijöiden kannalta tai ylipäätään samassa määrin kuin muita terveydenhuollon toimia. Ongelma on kansainvälinen ja varoittavia esimerkkejä löytyy myös globaalin terveyden piiristä.

Kansainvälisiä järjestöjä kuten UNICEF tai WHO halutaan yhä useammin tukemaan myös uusia teknologisia ratkaisuja tai innovatiivisia rahoitusjärjestelyjä. Ajatus siitä, että esimerkiksi globaalin terveyden hyväksi kerättäviä rahoja käytetään tekoälyn ja lohkoketju-yrittäjien tai chat-bot sovellusten tukemiseksi herättää kuitenkin kysymyksiä siitä miten uusien teknologiahankkeiden tukea tulisi kanavoida ja miten terveyteen kohdennetut resurssit käytetään mielekkäimmällä tavalla.

Innostus uusista rahoitusalan innovaatioista ja näiden soveltamisesta terveyteen on heijastunut esimerkiksi Maailmanpankin alaisuuteen epidemioiden hätärahoitukseen luodussa uudessa rahoitusmekanismissa, jonka tiukat kriteerit voivat johtaa siihen, että se tuottaa lisäarvoa ensisijaisesti kansainvälisille sijoittajille, ellei epidemia karkaa pahemmin käsistä ja laajene toiseen valtioon.

Globaalin terveyden tutkimus on sairauksia laajempaa. Se ei ole irrallaan arvoista ja periaatteista, sillä tutkimus nousee myös väestön terveyteen ja terveyspalveluihin sekä oikeuksiin liittyvistä tavoitteista ja keinoista. Monissa kysymyksissä ollaan myös julkisen vallan ja markkinoiden välisellä varsin haastavalla rajapinnalla.  Globaali terveys on uusi monitieteinen tutkimusala, jossa tie eteenpäin voi olla kivinen, mutta avata uusia ja yllättäviäkin näköaloja.