Tampereen yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunnan verkkojulkaisu
Tiina Heikkilä
Kirjoittaja on Alustan toimittaja.
Sote-markkinoille on helppo mennä, mutta vaikea poistua
Professori Meri Koivusalon mukaan pitää kysyä, onko Suomeen muodostumassa sote-markkinat, joilla isot ja häikäilemättömät pärjäävät parhaiten asiansa osaavien sijaan.
Vanhustenhoivan voitontavoittelun ja omavalvonnan ongelmat toistuvat sotessa, jos se tehdään markkinaehtoisesti eli niin sanottu valinnanvapausmalli toteutuu, toteaa professori Meri Koivusalo.
Koivusalo on lääkäri ja kansainvälisen terveyspolitiikan ja terveysmarkkinoiden tutkija. Hän on tutkinut kansainvälisen kaupan ja kansainvälisten järjestöjen ja terveyspolitiikan yhteyksiä.
Alkuvuoden 2019 vanhustenhoivakohu ei yllättänyt Koivusaloa. Kuten moni asiantuntija, Koivusalo sanoo, että ensin kritiikkiä ei haluttu kuulla ja sitten sitä ei voitu enää välttää. Koivusalon mukaan Valvira ja muut viranomaiset eivät helposti reagoi vahvoilla ulostuloilla.
Suomessa on haluttu purkaa normeja ja lisätä omavalvontaa. Oletus on ollut, että laatu paranee ensisijaisesti markkinaehtoisuutta ja kilpailua lisäämällä.
– Näihin oletuksiin ja valvonnan vähäiseen rooliin perustuva järjestelmä on nyt kriisissä. Tämä malli vaikuttaa olevan haastava vanhustenhuollossa, ja vanhustenhoiva on yksinkertaisempi kuin sote kokonaisuudessaan.
Vanhustenhoivan ongelma kertaantuvat sotessa, uskoo Koivusalo. Yksityisellä puolella ja kansainvälisten hoivayritysten kohdalla vaikuttaa kansainvälinen lainsäädäntö, joka mutkistaa ongelmiin reagoimista.
– Julkisissa palveluissa on voitu reagoida järjestelmän sisällä suoraan. Samaa ei voi velvoittaa yksityiseltä etenkään, jos palveluiden tuotannossa ollaan riippuvaisia yksityisestä monopolista tai muutamasta suuresta kansainvälisestä yrityksestä, jotka pystyvät hyödyntämään edukseen kansainvälistä lainsäädäntöä ja Euroopan Unionin sisämarkkinavelvoitteita.
Koivusalon mukaan pitää kysyä, onko Suomeen muodostumassa sote-markkinat, joilla isot ja häikäilemättömät pärjäävät parhaiten asiansa osaavien sijaan.
– Yksityisellä puolella on ollut paljon hyvään hoitoon sitoutuneita järjestöpohjaisia toimijoita ja pieniä yrityksiä. Tilanne on muuttunut, kun isot tekijät ovat ostaneet pienet yritykset. Nykyiset markkinat voivat kohdella näitä toimijoita epätasapuolisesti käytännössä.
Koivusalon mielestä Suomessa on ylikäytetty kilpailuttamista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen tapana. Esimerkiksi vanhustenhuoltoa on kehitetty markkina-alueena. Koska julkinen valta on halunnut luoda markkinat, tulevat EU:n markkinalainsäädäntövelvoitteet päälle kylkiäisenä, koska niitä on markkinoilla noudatettava.
Aika ja poliittinen tuki eivät keväällä 2019 riitä Koivusalon mukaan siihen, että soteuudistus menisi kokonaisuudessaan läpi ”millään järkevällä demokraattisella prosessilla”.
Millaisena se sitten voi mennä läpi? Mitä haasteita kansainvälisen terveyspolitiikan tuntija näkee Suomen soten tulevaisuudessa?
EU:n ja sisämarkkinoiden merkitys tulee ottaa erittäin vakavasti Koivusalon mukaan. Jos ei haluta, että valitusten vuoksi ajaudutaan vahvemmin markkinaehtoisuuteen ja sisämarkkinasäädösten alle, täytyy tietää mitä tekee.
– Jos EU-markkinoille mennään puolivillaisella mallilla ja esimerkiksi tiedetään, että palveluntuottajat voivat valittaa valtiontuista, niin totta kai nämä firmat valittavat. Kun markkinat ja valinnanvapaus avataan, joudutaan helposti avaamaan lisää alueita markkinoille kilpailulainsäädäntöön perustuvien valitusten vuoksi. Nykyinen painotus ei-taloudellisista palveluista ei ole riittävä, sillä EU:ssa ne ovat sisämarkkinalainsäädännön ja kilpailuvelvoitteiden piirissä. Ajatus osuuskunnista ja uudenlaisista palvelutuottajista on kuolleena syntynyt, jos käytännössä luodaan edellytykset vain suurille palveluketjuille. Tulisi käydä keskustelua myös erityispalveluiden kuten neuvoloiden asemasta sekä markkinoillepääsyn kriteereistä. Nyt markkinoita ollaan avaamassa puutteellisen sääntelyn ja uskon varassa.
Kansainväliset sote-markkinat täytyy siis ottaa vastaan kokonaisuutena, jos niille lähtee. Koivusalo on hyvin kriittinen markkinoille lähtöä eli valinnanvapausmallia kohtaan.
– Olen sitä mieltä, että valinnanvapausmallissa on perustavia vinoumia. Vaarana on, että jatketaan huonolla kehyksellä, eikä kysytä, miksi sote kaatui, vaan jatketaan pikku korjauksilla. Pelkään, että sama kuvio jatkuu ja valinnanvapausmallia näennäisesti muunnellaan. Valmistelijoilla on paine siihen, että työ ei mene hukkaan.
Jos sote kaatuu, Koivusalo toivoo, että työterveyshuolto otettaisiin uudelleen keskusteluun. Suomessa on kaksi rinnakkaista järjestelmää: työterveyshuolto ja terveyskeskukset.
Työterveydessä käyvät keskimäärin terveemmät, julkisella sairaammat. Järjestelmät ovat syntyneet ja kasvaneet erillisinä, eikä niitä ole yritetty sovittaa yhteen. Työterveyshuollon ydintehtävä on lain mukaan ehkäistä työstä aiheutuvia sairauksia, mutta käytännössä tehtävä on laajentunut.
– Työterveyshuolto on osa ongelmaa, ei ratkaisua. Edellisellä kierroksella työterveyshuolto oli alkumetreillä mukana uudistuksessa. Näyttää kuitenkin siltä, että työterveyspalvelut ovat rakentuneet niin, että niitä on vaikea uudistaa, Koivusalo sanoo.
– Työterveyshuolto on osa ongelmaa, ei ratkaisua. Edellisellä kierroksella työterveyshuolto oli alkumetreillä mukana uudistuksessa. Näyttää kuitenkin siltä, että työterveyspalvelut ovat rakentuneet niin, että niitä on vaikea uudistaa.
Koivusalon mielestä valinnanvapautta voisi pohtia uudesta näkökulmasta. Erikoislääkäriä tarvitseville, vaativimmille potilaille voisi olla mielekästä antaa rajattu valinnanvapaus, joka rajaisi vaihtoehtoja ja lähtisi ammatinharjoittajapohjalta tai ei-voittoa tuottavalta pohjalta. Näin kokonaisuus pysyisi paremmin hallinnassa.
– Ei pidä lähteä siitä, että markkinat ovat tehokkaimpia, koska tiedämme tutkimusten perusteella, että näin ei yleensä ole. Joskus on kuitenkin mielekkäämpää, että potilas voisi olla hoidossa samalla lääkärillä ja nykyteknologia myös mahdollistaa paremmin etäkonsultaatiot.
Potilaat kuvittelevat valitsevansa palveluntuottajaa, mutta tosiasiassa palveluntuottajat pystyvät valikoimaan potilaita tehokkaasti. Tiedon epäsymmetria tuottajan ja palvelun valitsijan välillä huolestuttaa Koivusaloa. Terveyspalvelujen tuottajille kertyy ja on jo kertynyt paljon tietoa asiakkaistaan eli potilaistaan, ja tätä tietoa voidaan hyödyntää markkinoinnissa. Ihmisten terveyttä ja sairautta voidaan profiloida myös muiden tahojen keräämällä datalla, joka on kaupan ja jota jatkuvasti kehittyvät tekoälyjärjestelmät pystyvät käsittelemään.
Valinnanvapaus voi Koivusalon mukaan johtaa myös siihen, että palveluja ei kehitetä, koska asiakkaiden odotetaan siirtyvän palvelusta toiseen.
Potilaita voi myös valikoida kohtelemalla heikommin niitä, joista haluaa eroon tai joiden haluaa vaihtavan toiseen. Palveluiden kehittäminen heikkenee helposti kaikkein heikommassa asemassa olevien palveluiden suhteen sekä reuna-alueiden palveluissa, joissa ei ole minne lähteä.
Koivusalon mukaan voitontavoittelu voi johtaa myös systemaattisiin vääriin kannustimiin toiminnalle. Voitontavoittelu on liitetty isoihin toimijoihin, jotka hyödyntävät tehokkaasti skaalaetuja ja tuottavat palvelut edullisesti. Koivusalon mukaan skaalaeduista hyötyvät lähinnä palveluita tuottavat yritykset, ei yhteiskunta, joka palveluja ostaa.
– Voitontavoittelun poistaminen sosiaali- ja terveyspalveluista olisi hyvä lähtökohta. Sitten voisi katsoa, missä voitontavoittelua voi soveltaa tapauskohtaisesti. Voitontavoittelu on ollut iso syy Esperi Caren tilanteeseen. Yritykset etsivät keinoja selvitä vähemmällä, mutta se on nyt viety tiettyyn päätepisteeseen.
Julkisen vallan pitää Koivusalon mukaan vähintään olla mukana markkinoilla, koska silloin saadaan tietoa, mitä jonkun palvelun tuottaminen laadukkaasti ja lain mukaisesti oikeasti maksaa.
Maakunnista on tulossa hyvin erikokoisia, ja Koivusalo epäilee, että ne eivät pärjää suurten terveysfirmojen neuvottelukumppaneina.
–Toteutti sotea millainen tahansa hallitus, pitää markkinoilta palveluja ostavan maakunnan olla riittävän vahva toimija. Jos Suomessa on muutamasta isosta palveluntuottajasta koostuvat markkinat, niin ne palveluntuottajat helposti pyörittävät sitä markkinaa.
Mahdollisuudet käyttää valinnanvapautta ovat pienillä ja isoilla paikkakunnilla hyvin erilaatuiset.
Mahdollisuudet käyttää valinnanvapautta ovat pienillä ja isoilla paikkakunnilla hyvin erilaatuiset.
–Vaihtoehtoja ei ole, tai niiden käyttäminen tuo liitynnäiskuluja kuten matkakuluja. Vanhustenhoivassa dementiapotilaiden valinnanvapaus on omaisten varassa.
Jos voitontavoittelusta halutaan luopua, se on paljon vaikeampaa, kun kansainvälisiin markkinoihin on kerran sitouduttu.
–Perustuslakivaliokunnan esiin nostamat asiat ovat isoja ja relevantteja: miten taataan kaikille kansalaisille sote-palvelut markkinoista riippumatta, jos palveluntuottaja menee konkurssiin?, Koivusalo kysyy.
Terveyspalveluja tuottavien yritysten säästöpaineet johtuvat tehokkuuspyrkimyksistä. Paineet ovat vanhustenhoivan tapauksessa kohdistuneet henkilökuntaan. Koivusalo tuo esille, että seuraavaksi yritykset voivat lähteä kiinteistömarkkinoille, koska terveydenhuollon peruspalveluista on vaikea saada riittävää katetta. Voidaan tehdä kalliita sopimuksia, joissa maksetaan seinistä, jos palvelujen ostajilla ei ole osaamista ostaa tai markkinoilla ei ole riittävästi paikallista kilpailua.
–Esimerkiksi Englannissa yksityisrahoitushankkeet eli niin kutsutut private finance initiativet ovat tulleet kalliiksi yhteiskunnalle, kun on solmittu pitkäaikaisia lainoja ja sopimuksia tiloista, joiden rakentaminen itse olisi tullut halvemmaksi.
Suomessa hyvinvointivaltio on silti Koivusalon mielestä edelleen pätevä terveydenhuollon järjestäjä.
–THL:n uuden tutkimuksen mukaan näin on, vähän tutkimuksen tekijöidenkin yllätykseksi. Tämä vanhustenhuolto päätyi yksityisten ketjujen hallintaan varsin nopeasti. Yksi syy siihen on rahansäästöhalu, toinen on kilpailuttamisen velvoitteiden laaja tulkinta. Suomessa ei ole haluttu hakea liikkumavaraa, mitä kilpailutetaan ja mitä ei. Kunnissa on lähdetty ulkoistamaan reippaasti. Ei ole mietitty, onko mahdollisuuksia tehdä toisella tavalla. Kilpailuttamista on myös tehty yli ja ohi sen, mitä EU-lainsäädäntö vaatii.
Meri Koivusalo on professori Tampereen yliopiston Global Health and Development –ohjelmassa.
Venäjän öljykulttuuri on vallan keskittämistä, joka perustuu energiavirtojen hallitsemiseen
Venäjää ei voi ymmärtää ymmärtämättä sen luonnonvarojen maantiedettä, luonnonvarojen mahdollistamaa öljykulttuuria ja energiavaltaa sekä identiteettiä imperiumina. Euroopan maiden halvan energian halu on ruokkinut niitä kaikkia.
Veli-Pekka TynkkysenVenäjä, energiavalta-kirja (Gaudeamus, 2022) selittää Venäjän nykytilaa sen luonnonresursseilla. Venäjän toimien ymmärtäminen öljykulttuurina selittää, miksi fossiilienergia on identiteettikysymys, miksi energiaa käytetään vallan pönkittämiseen maan sisäisesti ja kansainvälisesti ja miksi vastuullinen ilmastopolitiikka ei ole Putinin Venäjällä mahdollista.
Tynkkynen on Venäjän ympäristöpolitiikan professori Helsingin yliopiston Aleksanteri-instituutissa sekä Venäjän energia- ja luonnonvarapolitiikan dosentti Maanpuolustuskorkeakoulussa.
Jos yrittää ymmärtää Venäjää ymmärtämättä luonnonvarojen ja energian keskeisyyttä, ei Tynkkysen mukaan yksinkertaisesti voi nähdä Venäjän vallankäytön koko skaalaa.
–Energiavalta on ensisijaisesti houkuttelevaa ja voitelevaa, ja vain harvoin pakottavaa ja kiristävää, kuten juuri nyt energiasodan tilanteessa, Tynkkynen sanoo.
Fossiiliset energialähteet, etenkin hiilivedyt öljy ja maakaasu ovat määrittäneet Venäjän suunnan. Maan poliittinen kulttuuri nojaa öljyyn ja kaasuun. Energiavauraudesta on tehty Venäjällä tärkeä väline valtion identiteetin rakentamisessa.
Tynkkysen mukaan Venäjän taloudellinen ja poliittinen riippuvuus fossiilienergiasta säteilee kulttuurin ja identiteetin saralle ja muodostaa poliittisen kulttuurin. Tätä kulttuuria Tynkkynen kutsuu öljykulttuuriksi. Öljykulttuurissa yhdistyvät konservatismi, neuvostonostalgia ja nationalismi. Sen ytimessä on sisä- ja ulkopoliittisen turvallisuuden tunteen tuottaminen fossiilienergialla.
Öljykulttuurissa yhdistyvät konservatismi, neuvostonostalgia ja nationalismi. Sen ytimessä on sisä- ja ulkopoliittisen turvallisuuden tunteen tuottaminen fossiilienergialla.
–Siitä lähtien, kun Vladimir Putin valittiin uudelleen presidentiksi vuonna 2012, Venäjä on muuttunut yhä konservatiivisemmaksi, harvainvaltaisemmaksi ja määrätietoisemmaksi sekä riippuvaisemmaksi fossiilienergiasta, Tynkkynen sanoo.
Öljykulttuurin kehittyminen selittää Tynkkysen mukaan, miksi ilmastonmuutosta koskevan puheen äänensävy muuttui 2010-luvulla ja miksi Putinin hallinto on punonut fossiilienergian ja venäläisen identiteetin välille määrätietoisesti yhteyksiä, joita se käyttää hyväkseen.
Imperiumi ajattelee eri tavalla kuin liberaali demokratia
Liberaali idea Venäjän kesyttämisestä talousyhteistyöllä on ollut Tynkkysen mielestä jo pitkään väärä tie. Venäjän toiminta on ollut väkivaltaa lisäävää ainakin Georgian sodasta 2008 alkaen, Tynkkynen sanoo.
– Putinin regiimin valtaa on rakennettu kaksikymmentäkaksi vuotta. Kaikki merkit siitä, että talous ei missään nimessä ole heille ykkösprioriteetti, ovat olleet ilmassa jo kauan, Tynkkynen sanoo.
Venäjä katsoo maailmaa imperiumin eikä talousrationaalisen kaupankävijän silmin.
Keskeinen ero on se, että Venäjä katsoo maailmaa imperiumin eikä talousrationaalisen kaupankävijän silmin.
– Eurooppalaisesti nähdään, että jos jokin on taloudellisesti järjetöntä tehdä, niin sitä ei kukaan tee. Mutta Venäjä tekee.
Venäjän tapauksessa valtiomuodon alueellinen ilmentymä onkin Tynkkysen mukaan imperiumi eikä valtio. Venäjän näkemisellä itsensä imperiumina on ollut perustavanlaatuinen merkitys sille, minkälainen valtiomuoto Venäjälle on syntynyt vuosisatojen aikana. Imperiumin alueet ja rajat eivät ole täsmällisesti määriteltyjä kuten valtiolla, ja imperiumi-identiteetti selittää Venäjän arvaamatonta käytöstä. Siksi esimerkiksi Ukrainan itäosat ovat Venäjälle Novorossia, johon sillä on mielestään oikeus.
Tynkkysen mukaan Euroopan riippuvuus Venäjästä ja myöntyväisyyspolitiikka Krimin miehityksestä 2014 alkaen on rohkaissut Venäjää hyökkäämään. Esimerkiksi Suomen tai Saksan isoista puolueista ei vaadittu Krimin miehityksen jälkeen kaupan lopettamista Venäjän kanssa vaan sanktioita, joita Tynkkynen kutsuu naurettaviksi.
– Yleinen puhetapa, jonka mukaan Euroopan ja Venäjän välillä on keskinäisriippuvuus, on tunkenut läpi yhteiskunnan keskeiset kellokkaat, poliitikot ja bisnesedustajat. He ovat puolustaneet tätä hegemonista puhetapaa ja mollanneet kriitikoita, Tynkkynen sanoo.
Keskinäisriippuvuutta ei Tynkkysen mukaan ole koskaan ollutkaan, koska Venäjä ja EU-maat tai EU-maiden yritykset eivät ole tasavahvoja neuvotteluosapuolia, eikä EU:lla ole yhteistä ääntä energiapolitiikassaan.
Keskinäisriippuvuutta ei Tynkkysen mukaan ole koskaan ollutkaan, koska Venäjä ja EU-maat tai EU-maiden yritykset eivät ole tasavahvoja neuvotteluosapuolia, eikä EU:lla ole yhteistä ääntä energiapolitiikassaan.
– Venäjä ei ole riippuvainen EU:n markkinoista, vaan EU:n energiajätit ovat riippuvaisia Venäjän energiasta.
Euroopan maiden mukavuudenhalu ja halvan energian himo ovat ruokkineet Putinin valtaa
Länsimainen demokratia lepää kaikista puheista ja teoista huolimatta edelleen fossiilisen energian varassa. Eurooppalainen kuluttaja on vieraantunut fossiilisesta energiasta, jonka tuotanto ei näy, koska energia tuodaan muualta ja isolta osin Venäjältä. Myös energiariippuvuus Venäjästä on konkretisoitunut monille eurooppalaisille vasta, kun Venäjä kiristi kaasuhanoja vastauksena pakotteisiin, Tynkkynen kirjoittaa Venäjä, energiavalta-kirjassa.
Jo Venäjän vuoden 2003 energiastrategian mukaan energiaresurssit ja energiavirtojen hallinta ovat Venäjälle ”geopoliittinen työkalu”. Tynkkysen mukaan tietoisuus energiasta valtana on näkynyt Venäjän ulkopolitiikassa ja kauppapolitiikassa koko Putinin hallinnon ajan. Euroopan maat ovat energiariippuvuudellaan lihottaneet Putinin valtaa ruokkivaa Venäjän energiasektoria. Miten tämä on ollut mahdollista ja mitä se kertoo EU-maiden tai länsimaisen suhteesta energiaan?
– Ulkopolitiikassa on ollut Venäjää ymmärtävä ja kumppanina kohteleva pitkä linja Saksassa, Suomessa, Italiassa ja Ranskassa sekä muissa Euroopan maissa. Idänkauppa ja energia idänkaupan osana olivat keskeisessä roolissa Suomen idänpolitiikkaa jo Neuvostoliiton ja kylmän sodan aikana, Tynkkynen sanoo.
Euroopan valtapuolueiden Venäjä-suhdetta ja silmien sulkemista energian poliittisuudelta selittää Tynkkysen mukaan pitkäaikainen talouskasvuun nojaava poliittinen projekti. Myös suomalaista hyvinvointivaltiota on rakennettu ja ylläpidetty venäläisellä energialla, ja siihen on nojattu puolueiden konsensuksella. Talouskasvuperusteisuus on ollut niin keskeistä suomalaisillekin poliitikoille, että he ovat hyötyneet yhteistyöstä, vaikka he eivät ole jakaneetkaan Putinin hallinnon tai Neuvostoliiton arvoja.
Myös suomalaista hyvinvointivaltiota on rakennettu ja ylläpidetty venäläisellä energialla, ja siihen on nojattu puolueiden konsensuksella. Talouskasvuperusteisuus on ollut niin keskeistä suomalaisillekin poliitikoille, että he ovat hyötyneet yhteistyöstä, vaikka he eivät ole jakaneetkaan Putinin hallinnon tai Neuvostoliiton arvoja.
Tynkkysen mukaan energiavauraus on auttanut Venäjää irtautumaan eurooppalaisesta yhteistyöstä ja EU:n ajamasta yhdentymisestä. EU:lla ei myöskään ole omaa yhteistä ääntä energiapolitiikassa, vaan Venäjä on tehnyt sopimuksia yksittäisten valtioiden ja yritysten kanssa.
– Koska yhteistä ääntä energiapolitiikassa ei ole, ei Eurooppa ole tasavahva, eikä todellinen keskinäisriippuvuus ole mahdollinen, vaikka keskinäisriippuvuuden ajatusta on toistettu vuosikaudet. Halvasta venäläisestä energiasta hyötyvät yritykset ja valtiot eivät ole halunneet yhteistä ääntä EU:n energiapolitiikkaan, ja Putin on tiennyt sen.
Lopputuloksena Euroopan maiden Venäjä-politiikan painotus on ollut keskinäisriippuvuudessa, talouskasvussa, taloudellisessa yhteistyössä ja markkinavetoisessa energiapolitiikassa.
Keskinäisriippuvuuden ilosanomaa levittäneet poliitikot ja energiateollisuuden edustajat on Tynkkysen mukaan laittaneet toivoaan kaupunkien länsimielisiin ja koulutettuihin ihmisiin, jotka muodostaisivat tulevaisuuden Venäjän ja näin liberaali talousyhteistyöajattelu kantaisi hedelmää. On uskottu markkinoiden näkymättömään käteen, joka korjaa Venäjän ikävät piirteet, aggression ja korruption.
–Ei provosoida Venäjää, ei vaadita Venäjältä mitään, ja energiapolitiikka on vain talouskysymyksiä. Mutta porukka, jolla on läntiset yksilökeskeiset ja markkinatalouslähtöiset arvot, on Venäjällä kuitenkin aika pieni, Tynkkynen sanoo.
Eurooppa on siis elänyt energiaturvallisuusajattelussaan institutionaalisessa harhassa, joka on estänyt näkemästä energian ja energiavirtojen valtaa koko laajuudessaan. Siksi Venäjälle on avautunut mahdollisuus käyttää pehmeää energia-asetta.
Eurooppa on siis elänyt energiaturvallisuusajattelussaan institutionaalisessa harhassa, joka on estänyt näkemästä energian ja energiavirtojen valtaa koko laajuudessaan. Siksi Venäjälle on avautunut mahdollisuus käyttää pehmeää energia-asetta.
Venäjä kykenee hyödyntämään eurooppalaista energiasektoria vaikutuskanavana keskeisen asemansa ansiosta ja siksi, että energiainfrastruktuuriin on vaikea tehdä äkillisiä muutoksia.
Pehmeässä energia-aseessa keskeistä on suostuttelevuus, ei pakottaminen. Tynkkynen sanookin, että solmimalla kunkin EU-jäsenmaan yritysten kanssa sopimuksia Venäjä on saanut ne kilpailemaan keskenään, ja EU-maiden yritykset ovat markkinatoimijoina luonnollisesti olleet kiinnostuneita pääasiassa energian hinnasta ja hyvistä sopimuksista.
Esimerkiksi Venäjän valtion omistaman Rosatomin lakiin kirjattu tavoite on edistää Venäjän intressejä. Rosatom hallitsee Venäjän ydinsektoria: se hallinnoi ydinvoimapolitiikkaa, ydinvoimaloiden ylläpitoa, ydinpolttoaineen uudelleenkäyttöä ja säteilyturvallisuutta sekä ydinaseita. Rosatomilla ei ole velvoitetta tuottaa taloudellista voittoa. Siksi se Tynkkysen mukaan pystyy tarjoamaan edullisia ydinvoimaloita Suomellekin.
Tynkkysen mukaan ydinsektori edustaa Venäjän strategisia intressejä geopolitiikan ja -ekonomian kentällä jalostuneimmassa muodossaan. Sektorin erityisyys ja vaikutusvalta voivat hänestä hyvin selittää sen, miksi länsimaat eivät asettaneet ydinsektorille pakotteita Ukrainan sodan sytyttyä vuonna 2014.
– Ydinsektori on Venäjän kannalta strateginen etenkin siksi, että siinä yhdistyvät Putinin hallinnolle keskeiset energiasektori sekä ydinasepelote ja suurvaltastatus. Suomen näkökulmasta ydinsektorin erityisyys liittyy silloisen kansallisen energia- ja turvallisuuspolitiikan päämäärään ylläpitää taloussuhteita Venäjään sekä keskeiseen tavoitteeseen rakentaa Suomeen lisää ydinvoimaa.
Suomen energiaturvallisuusstrategia perustuukin Tynkkysen mukaan yhä perinteiseen huoltovarmuusajatteluun. Valtionyhtiöissä ollaan tietoisia energiapoliittisten valintojen vaikutuksista, mutta ne on koettu Tynkkysen mukaan todennäköisesti enemmän yrityksen strategisina etuina kuin Suomen yhteiskuntaa koskevina energia- ja ilmasto- sekä ulko- ja turvallisuuspoliittisina kysymyksinä. Tynkkysen mukaan juuri se on Putinin tavoite.
Suomen energiaviranomaiset ovat tietoisia riippuvuudesta venäläisestä energiasta mutta pitävät sitä hallittavana. Tämä ajattelu nojaa maailmankuvaan, joka perustuu liberaaleihin arvoihin, demokratiaan ja vapaakauppaan, jotka yhdessä mahdollistavat myönteisen keskinäisriippuvuuden ja yhteistyön. Koventunut maailmanlaajuinen kilpailu taloudellisista resursseista ja luonnonvaroista sekä varallisuuserojen kasvu merkittävien talousalueiden välillä ja sisällä kuitenkin kyseenalaistavat aiemmat liberaalit poliittiset oletukset, Tynkkynen kirjoittaa Venäjä, energiavalta- kirjassa.
Koloniaalinen luonnonvarojen maantiede on öljykulttuurin ytimessä
Öljykulttuurin takana on luonnonvarojen maantiede. Öljyn, kaasun, kivihiilen ja uraanin suuret esiintymät ovat jakautuneet maantieteellisesti epätasaisesti. Venäjällä niitä on paljon, ja varat sijaitsevat syrjäseudulla. Kun on haluttu rakentaa fossiilienergian hyödyntämiseen perustuvia teollisuudenaloja, kehittäminen on vaatinut keskittyneitä infrastruktuuri-investointeja syrjäseudulle. Luonnonvarojen maantiede on auttanut luomaan infrastruktuuriin nojaavaa valtaa. Fossiilienergian ympärille syntynyt teollinen infra sijaitsee keskittyneesti ja se on keskitetysti omistettua, mikä mahdollistaa vallankäytön keskittymisen. Jotta hallinto pysyy kasassa ja Putin lähipiireineen vallassa, on fossiilisesta perustasta pidettävä kiinni.
Venäjän ja sen öljykulttuurin ymmärtämisen ydin on Tynkkysen kirjan mukaan ymmärtää, miten energia virtaa venäläisen yhteiskunnan läpi maan uumenista kotimaisille kuluttajille sekä kansainvälisille markkinoille.
Öljykulttuuri on Putinin vallan linnake, joka ei ole katoamassa, vaikka ilmastonmuutos on totta. Putinin hallinto on rakennettu fossiilienergiasta saaduille tuloille ja kaasunjakeluverkoston varaan rakennetulle populismille, joka luottaa edullisen energiansaannin pitävän venäläiset riittävän tyytyväisinä.
Raaka-aineiden tuotanto hallitsee ja on aina hallinnut Venäjällä, ja se on Tynkkysestä hyvin olennaista. Tynkkynen kirjoittaa, että:
1500- ja 1600-lukujen siperialaisista turkiksista 2000-luvun Siperian, arktisen alueen ja Kaukoidän öljyyn perifeeriset luonnonvarat ovat olleet paitsi talouden myös poliittisen vallan kulmakivi. Luonnonvarat, nykypäivänä energia, ovat aina olleet Venäjällä osa valtapoliittista yhtälöä. Riippuvuus syrjäisten alueiden luonnonvaroista on vaikuttanut Venäjällä yhteiskuntapolitiikan valintojen lisäksi myös valtiomuotoon.
Luonnonvarojen hyödyntämisen historia kertoo, että vallanpitäjät eivät ole kyenneet vastustamaan luonnonvarariippuvuuden rapauttavaa vaikutusta.
– Vallanpitäjät eivät ole olleet riippuvaisia verotettavista kansalaisista, joiden taloudellista menestystä he olisivat edesauttaneet kaikille tasapuolisen lainsäädännön ja politiikan avulla. Sen sijaan he ovat olleet riippuvaisia helposti kontrolloitavista luonnonvaroista, jotka ovat erillään yhteisöistä ja ihmisistä.
Tynkkysen mukaan tsaarit, Neuvostoliiton kommunistisen puolueen pääsihteerit ja federaation presidentit ovat aina hallinneet Venäjän yhteiskuntaa hierarkkisesti, totalitaarisesti tai autoritaarisesti.
– Vallanpitäjät eivät ole olleet riippuvaisia verotettavista kansalaisista, joiden taloudellista menestystä he olisivat edesauttaneet kaikille tasapuolisen lainsäädännön ja politiikan avulla. Sen sijaan he ovat olleet riippuvaisia helposti kontrolloitavista luonnonvaroista, jotka ovat erillään yhteisöistä ja ihmisistä.
Resurssikirous ja öljykulttuuri eivät kuole Putinin mukana
Putinin hallinnon fossiilienergiriippuvuus luo hallinnolle syyn ylläpitää vallitsevaa tilannetta. Öljykulttuurilla on vaikeasti murrettava noidankehä: mitä enemmän Venäjä joutuu investoimaan energiainfrastruktuuriin valtion kassavirran ja hallinnon sisäisen koheesion säilyttämiseksi, sitä varmemmin vähenevät mahdollisuudet siirtyä hiilettömään energiajärjestelmään.
Venäjä voi Tynkkysen mukaan myös kaatua fossiiliriippuvuuteensa. Riippuvuus energiatuloista ja -virroista vaikuttaa kielteisesti Venäjään – hiilivedyistä on vaivihkaa muodostunut kansantaloutta yksipuolistava kirous, joka kaventaa hallinnon liikkumatilaa. Vaalimalla öljykulttuuria hallinto kaventaa liikkumatilaansa itse entisestään.
– Öljykulttuuri ja öljyriippuvuus vaikuttavat siihen, millainen kansainvälisen politiikan toimija Venäjä on. Venäjällä ei ole motiivia ajaa fossiilisen energian käyttöä rajoittavia kansainvälisiä sopimuksia, ja öljykulttuuri on eräänlainen vastakohta länsimaiselle energiakulttuurille.
Tynkkysen mukaan olemme tuudittautuneet halpaan energiaan ja keskinäisriippuvuuden ajatukseen historiassa tehtyjen väärien päätösten tuloksena.
Siksi väärien päätösten tekijöiden pitäisi julkisesti myöntää virheensä, jotta tilanne saataisiin nollattua ja aloitettua uusien johtopäätösten tekeminen uudelta, Venäjän epädemokraattisuuden ja väkivaltaisuuden ja fossiilisten energivirtojen ongelmat tunnustavalta ja pohjalta.
– Euroopan yhteiskuntien koheesiota, resilienssiä ja eteenpäin pääsemistä sekä uudistumiskykyä lisäisi, kun tehdyt virheet myönnettäisiin, ja keskityttäisiin siihen, että nyt pitää puolustaa demokratiaa, hyvinvointiyhteiskuntaa, kriittistä infrastruktuuriamme ja ilmastoa.
Jos Venäjä olisi pakotettu toimimaan toisin 2014, se ei olisi kyennyt samanlaiseen totaaliseen sotaan kuin se nyt kykenee. Georgian sota 2008 oli Tynkkysen mukaan ensimmäinen varoitus.
– Venäjän aggression kasvu Putinin alkupäivistä saakka Venäjän sisäisesti on ollut samaa jatkumoa: vallan keskittämistä, demokraattisten äänien ja toimijoiden kukistamista. Putinin valta alkoi Tšetšenian sodasta, sitten oli Georgia, Syyria ja Ukraina, joissa kaikissa Venäjä käytti massiivista väkivaltaa, Tynkkynen sanoo.
– Venäjän aggression kasvu Putinin alkupäivistä saakka Venäjän sisäisesti on ollut samaa jatkumoa: vallan keskittämistä, demokraattisten äänien ja toimijoiden kukistamista. Putinin valta alkoi Tšetšenian sodasta, sitten oli Georgia, Syyria ja Ukraina, joissa kaikissa Venäjä käytti massiivista väkivaltaa, Tynkkynen sanoo.
Tynkkysen mielestä sekä vasemmistolaiset antimilitaristit että uusliberaalit bisnestoimijat ovat pelanneet käytännössä Putinin pussiin, ja se kannusti Putinia väkivallan kasvattamiseen.
Venäjän kaltainen väkivaltainen toimija voidaankin laittaa Tynkkysen mukaan ruotuun vain pitämällä se sanktioiden avulla kiinni jonkinlaisessa keskinäisriippuvuuden kehyksessä, jota voisi tulevaisuudessa virittää uusiutuvaan energiaan nojaamalla.
– Resurssikirous houkuttelee ja suhteet Venäjään väistämättä palaavat jossain muodossa. Väitän, että jos Eurooppa ei vaadi konkreettisia toimia, jotka mykistävät resurssikirouksen väkivaltaan kannustavaa voimaa, Navalnyin tyyppiset kaverit voivat ajautua yhtä lailla harvainvallan houkutukseen, koska resurssikirous ja öljykulttuuri ylläpitävät korruptoitunutta järjestelmää.
Tynkkysen mukaan ratkaisu resurssikiroukseen löytyy niin ikään energiantuotannosta. Päivitetyllä energiapolitiikalla voisi luoda positiivista keskinäisriippuvuutta. Länsi voisi olosuhteiden salliessa puuttua tilanteeseen tukemalla uusiutuvan energian kehittymistä Venäjällä. Vähintään lännen pitäisi lopettaa fossiilisen energian markkinana toimiminen, mihin länsi pyrkii myös ilmastosyistä. Ukrainan sota on lännen mahdollisuus päästä irti energiariippuvaisuuksistaan Venäjästä. Ilmastonmuutoksen hallinta vaatii sähköä, ja sähköistyminen vaatii myös Venäjällä olevia strategisia metalleja, mikä voi luoda uusia riippuvaisuussuhteita.
– Venäjällä on mahdollisuudet olla uusituvan energian tuottaja, eikä vain uusituvan energian rakentamisen raaka-aineiden tuottaja. Nyt Venäjä voi tuottaa strategisia maametalleja globaalin energiasiirtymän tarpeisiin, mutta ne ovat yhä raaka-aineita, joiden tuotanto on pistemäistä, resurssikirousta ylläpitävää tuotantoa, Tynkkynen sanoo.
– Se on yhä louhintaa jossain kaukana irti väestöstä. Parempi olisi, jos uusiutuvan energian rakentaminen tapahtuisi Venäjällä kuten meilläkin tapahtuu, eli siellä missä ihmiset ovat, eli tuotetaan hajautetusti aurinkoenergiaa, geotermistä energiaa ja tuulienergiaa.
Venäläiset pitäisi Tynkkysen mielestä saada uskomaan, että Eurooppa ei halua tuhota Venäjää, ja että Eurooppa haluaa Venäjästä tasavertaisen toimijan, jonka kanssa voi käydä kauppaa ja joka toimii kansainvälisen lainsäädännön puitteissa väkivallattomasti.
Euroopan taloudellinen romahdus palvelisi Putinin etua, koska se voisi rikkoa EU-maiden yhtenäisyyden Ukrainan tukemisen ja Venäjän sanktioiden suhteen.
Tynkkynen uskoo, että syksy 2022 ja talvi 2023 voivat mitata, kuinka paljon solidaarisuutta Ukrainaa kohtaan riittää.
– Autobahnilla voi ajaa kolmeasataa ja uima-altaat lämpiävät venäläisellä maakaasulla. Minkä verran elämäntavasta ollaan valmiita tinkimään? Sen varaan Putin laskee, että näitä halkeamia tulee, Tynkkynen sanoo.
Moni Tynkkysen kirjassaan esiin nostama energiaan liittyvä riski on realisoitunut viimeistään, kun Ukrainan sota eskaloitui Venäjän avoimeksi hyökkäyssodaksi.
– Mutta ei kukaan varmaan arvannut, miten massiivinen murros on ja miten totaalista väkivalta Venäjän puolelta olisi. Mutta kaikki merkit siihen oli ilmassa. Iso kysymys on se, että miten olemme suhdettamme Venäjään ajatelleet. Talouden ylivoimaisuus on jyrännyt muiden teemojen yli. Mutta Venäjä ei toimi liberaalissa talouskehyksessä. Se havittelee imperialistista valtaa ja haluaa alistaa pieniä kansoja naapurustossaan.
Tynkkysen mukaan Nord Stream -putkien tuhoaminen kertoo, että Putin on vaikeuksissa, ja että hän ei näe mitään tulevaisuutta Euroopan kanssa.
– Siksi hän oli valmis tuhoamaan omaa infraa, eskaloimaan sotaa ja pelottelemaan länttä. Meidän kannattaa pyrkiä turvaamaan kriittinen infrastruktuurimme, mutta paljon tärkeämpää on olla pelkäämättä tällaisten hybridioperaatioiden edessä.
Mitä hyvinvointivaltio tarjoaa tulevaisuuden vanhuksille ja heidän hoitajilleen?
Mistä saadaan 0,7 hoitajaa vielä 2030-luvulla?
Vanhuspalvelulain henkilöstömitoitus on ensimmäinen yritys vuosikymmeniin kohentaa hoivatyön olosuhteita alalla, jota tulevaisuuden Suomessa tarvitaan varmuudella. Entä jos henkilöstömitoitus vesittyy, kun hoitajat eivät riitä? Voiko henkilöstömitoitus viedä ojasta allikkoon, kun hoivapaikkoja ei voida pitää auki, jos mitoitus ei täyty? Yleistyykö hoiva-avustajien käyttö keinona vastata hoitajapulaan?
Kaksi asiantuntijaa vastaa Alustan kysymyksiin. Teppo Kröger on yhteiskuntapolitiikan professori Jyväskylän yliopistossa. Hän johtaa Suomen Akatemian rahoittamaa Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikköä. Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Jyväskylän yliopistossa ja työskentelee Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä.
Vuoden 2020 lokakuussa tuli voimaan vanhuspalvelulaki eli laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista.
Laki määrittää henkilöstömitoituksen ympärivuorokautisen hoidon yksiköihin, kuten tehostettuun palveluasumiseen, joka on yleisin ympärivuorokautisen hoivan muoto Suomessa. Lain tavoitteena on ”turvata iäkkäiden tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon asiakkaille laadukkaat palvelut, jotka mahdollistavat arvokkaan ja mielekkään elämän. Tavoitteena on myös parantaa asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistamalla, että toimintayksiköissä on riittävä hoidosta ja huolenpidosta vastaava henkilöstö tehtävien huolelliseen toteuttamiseen.”
Siirtymäaika henkilöstömitoituksen täyttämiseen on päättymässä. Huhtikuusta 2023 alkaen asiakasta kohden on oltava 0,7 työntekijää välittömässä asiakastyössä. Henkilöstön määrän säätävä laki on muutos aiempaan, sillä mitoitusta on tätä ennen ohjattu laatusuosituksella, joka ei ole ollut lain tavoin velvoittava.
Mitoituksesta säätämisen taustalla ovat pitkään jatkuneet ongelmat ikääntyneiden ihmisten ympärivuorokautisen hoidon laadukkaassa järjestämisessä. Ongelmat kärjistyivät näkyviksi viimeistään vuonna 2019, kun usean hoivakodin toiminta jouduttiin keskeyttämään ja laiminlyönneistä uutisoitiin laajasti.
Vaikka henkilöstömitoituksen säätävä laki koskee vain ikääntyneiden ympärivuorokautista hoivaa, sen vaikutukset heijastuvat myös terveydenhuoltoon. Kun ympärivuorokautisen hoivan paikkoja ei ole, kotona asuvat huonokuntoiset ihmiset joutuvat turvautumaan päivystykselliseen hoitoon. Potilaita ei saada siirrettyä sairaaloista ja päivystyksistä jatkohoitoon, kun ympärivuorokautiseen hoitoon ei pääse. Henkilöstömitoituksen määrittelevän lain voimaantulo vaikuttaakin tällä hetkellä todella huonosti ajastetulta, sillä hoitajista on varsinkin ympärivuorokautisessa hoidossa jo nyt pulaa. Mitoitus voi johtaa ympärivuorokautisen hoivan paikkojen vähenemiseen, jos paikkoja ei pystytä pitämään auki hoitajapulan vuoksi. Voisiko mitoituksen voimaantulo nyt pahentaa terveydenhuollon ongelmia ympärivuorokautiseen hoivaan pääsyn edelleen hankaloituessa?
Kröger: Esitin jo lain säätämisvaiheessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, että pitkäaikaispaikkojen saatavuus pitäisi turvata samaan aikaan, kun henkilöstömitoitusreformi pannaan toimeen.
Pelkonani oli jo tällöin, että kunnat eivät käytännössä palkkaakaan lisää henkilökuntaa vaan nostaessaan henkilöstömitoitusta vähentävät vastaavasti pitkäaikaishoidon paikkoja. Hallitus ei kuitenkaan turvannut palvelujen saatavuutta millään tavoin ja esittämäni uhkakuva on nyt pitkälti käynyt toteen. Kunnat ja yksityiset palveluntuottajat perustelevat tilannetta henkilökunnan saatavuuden ongelmilla, mutta näillä organisaatioilla olisi ollut runsaasti aikaa tehdä työpaikoistaan houkuttelevia ja korjata hoivatyön työolosuhteiden ongelmat, jotka tekevät rekrytoinnista ongelmallista ja joita esimerkiksi oma tutkimuksemme on tuonut esiin jo vuodesta 2005 lähtien. Tätä etsikkoaikaa ei ole käytetty hyväksi, vaan on oletettu, että henkilökuntaa on aina saatavilla, olivat työolosuhteet millaiset tahansa. Nyt osoittautuu, että tämä ei pidä paikkaansa.
Mitoitus on vuosikymmeniin ensimmäinen yritys kohentaa hoivatyön olosuhteita ja siten tärkeä väline henkilökunnan saatavuuden tulevaisuuden turvaamisessa. Uudistuksen vesittäminen merkitsisi luovuttamista vanhuspalvelujen laadun ja tulevaisuuden rekrytoinnin turvaamisen suhteen.
Kunnat ja yksityiset palveluntuottajat perustelevat tilannetta henkilökunnan saatavuuden ongelmilla, mutta näillä organisaatioilla olisi ollut runsaasti aikaa tehdä työpaikoistaan houkuttelevia ja korjata hoivatyön työolosuhteiden ongelmat.
Van Aerschot: Tilanne voi pahentua ainakin hetkellisesti, jos jotkut yksiköt sulkevat osastoja tai vähentävät paikkoja siitä syystä, että henkilökuntaa ei ole tarpeeksi eli mitoitusta ei saavuteta. Mitoitus on kuitenkin asetettu ympärivuorokautisen hoidon laadun varmistamiseksi ja se palvelee myös hoitajien työkuorman kohtuullistamisessa. On kuntien, ja jatkossa hyvinvointialueiden vastuulla järjestää ympärivuorokautista hoitoa kaikille sitä tarvitseville ja sellaisilla tavoilla, että mitoitukset ja standardit täytetään.
STM:n uusi kansliapäällikkö Veli-Mikko Niemi on Ylen haastattelussa todennut, että ympärivuorokautisen hoidon paikkoja on Suomessa riittävästi, eikä todellisuudessa ole olemassa suurta terveydenhuollon kriisiä, vaan järjestelmä toimii ”ihan hyvin ja osa erinomaisestikin”. Niemen mukaan media on keskittynyt uutisoimaan terveydenhuollosta negatiivisesti, mikä on yksi syy hoitajapulaan. Niemi ehdottaa lääkäreiden lisäämistä kotihoitoon yhtenä ratkaisuna terveydenhuollon kuormittuneen tilanteen purkamiseen. Onko Suomessa pulaa ympärivuorokautisen hoivan paikoista?
Van Aerschot: Jos katsotaan tilastoja esimerkiksi Sosiaali- ja terveysalan tilastollisesta vuosikirjasta, niin ympärivuorokautisessa hoidossa on entistä pienempi osuus vanhoista ihmisistä ja hoitoon pääsyn kriteerit ovat aikaisempaa tiukempia. Tutkimukset osoittavat, että ympärivuorokautisessa hoidossa vietetty aika on lyhentynyt¹ ja että siellä todella ollaan vain hyvin sairaana ja/tai lähellä kuolemaa. On selvää, että kotona asuu entistä huonokuntoisempia ihmisiä ja kotihoidon turvin on kotona sellaisia henkilöitä, jotka aiemmin olisivat päässeet jo vanhainkotiin. Kotihoitoa on siten kohdennettu paljon apua tarvitseville ja intensiivistä, monta käyntiä päivässä sisältävää hoitoa saa entistä useampi asiakas.
Kröger: Minulle ei ole selvää, mihin tietoon Niemen käsitys perustuu. Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön samoin kuin muiden vanhuspalvelututkijoiden tutkimustyö on osoittanut Suomen vanhuspalvelujen olevan heikosti resursoitua ja palvelujen saatavuudessa olevan suuria ongelmia niin ympärivuorokautisessa hoidossa kuin kotihoidossakin². Nämä ongelmat eivät liity lääkäripalvelujen puutteeseen vaan hoivapalvelujen puutteeseen.
Van Aerschot: Tässä on nyt kysymys siitä, että mitä mieltä olemme kotona asumisesta ns. loppuun asti. Itse olen sitä mieltä, että pidemmälle edennyttä muistisairautta sairastavan ja hyvin huonokuntoisen ihmisen paikka ei ole kotona yksin. Siinä ei auta kotihoito eikä kotiin saatavat lääkäripalvelut; kyse on inhimillisistä perustarpeista, joihin kuuluu mm. turvallisuuden tunne.
Ihminen, joka ei kykene itse syömään, juomaan, nousemaan sängystä tai menemään vessaan, on suurimman osan vuorokautta yksin ja turvaton, vaikka kotihoito kävisi neljä kertaa päivässä.
On helppo ajatella, että kotona asuminen on aina ja kaikille paras vaihtoehto. Käytännössä näin ei kuitenkaan ole. Ihminen, joka ei kykene itse syömään, juomaan, nousemaan sängystä tai menemään vessaan, on suurimman osan vuorokautta yksin ja turvaton, vaikka kotihoito kävisi neljä kertaa päivässä. On huomioitava myös omaisten kuorma, joka saattaa käydä esimerkiksi kotona asuvien muistisairaiden kohdalla täysin kohtuuttomaksi. Haluaisin kysyä mitä terveisiä kansliapäällikkö lähettää työssäkäyville omaisille, jotka päivittäin vastailevat puhelimeen, kiiruhtavat kesken työpäivän pelastamaan itsensä ulos lukinnutta omaistaan, huolehtivat, hoitavat ja tukevat ja ovat saatavilla kenties jopa ympäri vuorokauden, koska mitä tahansa voi sattua. Millä tavoin näissä tilanteissa auttaa, että kotiin on saatavilla lääkäripalveluja?
Pitäisikö resursseja lisätä ennemmin ympärivuorokautiseen hoivaan vai kotihoitoon?
Van Aerschot: Näitä ei voida asettaa vastakkain tai joko/tai -asetelmaan. Resursseja tarvitaan ilman muuta molempiin. Ympärivuorokautisen hoidon riittävällä resurssoinnilla ja saatavuudella on merkitystä kotihoidossa, sillä kaikkein eniten kotihoidon resursseja vaativat ne asiakkaat, jotka ovat niin huonokuntoisia, etteivät oikeastaan pärjää enää kotona. Jos heille on ajoissa saatavissa paikkoja ympärivuorokautisessa hoidossa, kotihoidon kuormitus ja resurssien tarve pienenee.
Kröger: Ympärivuorokautinen hoito ja kotihoito muodostavat (omaishoidon kanssa) yhden kokonaisuuden, joka ei toimi kunnolla, jos sen kaikki osat eivät toimi. Tällä hetkellä sekä ympärivuorokautisessa hoidossa että kotihoidossa on suuria ongelmia ja molemmat kärsivät resurssien puutteesta. Resursseja on siten välttämätöntä lisätä kumpaankin.
Jos henkilöstömitoituksen voimaantuloa siirrettäisiin, kuten esimerkiksi Pirkanmaan hyvinvointialuejohtaja Marina Erhola on esittänyt, antaako se signaalin, että nostetaan kädet pystyyn hoitajapulan edessä ja tosiasiallisesti mitoituksesta luovutaan?
Van Aerschot: Siirtäminen voi olla välttämätöntä, jos on niin, ettei henkilöstöä kerta kaikkiaan ole saatavissa. Se ei mielestäni tarkoita käsien nostamista pystyyn, kunhan siirtoajan jälkeen pysytään alkuperäisessä suunnitelmassa ja mitoitus pannaan täytäntöön.
Kröger: Merkittävä lykkäys uudistuksen toimeenpanoon kyseenalaistaisi sen, onko sen toteuttamiseen lopulta poliittista tahtoa vai ei – erityisesti tilanteessa, jossa eduskuntavaalit ovat pian edessä eikä tulevasta hallituskokoonpanosta tai sen sitoutumisesta uudistuksen loppuun viemiseen ole tietoa. Hoitohenkilökunnan suuntaan tämä merkitsisi heidän luottamuksensa murentumista siihen, että vanhustyön työolosuhteita pyritään todella kohentamaan.
Samanaikaisesti syksyllä 2022 meneillään oleva sote-alan työmarkkinakiista hankaloittaa tilannetta entisestään. Hoitajien palkkavaatimuksiin ei olla suostumassa, joten ainakaan palkkauksen keinoin ei näytä olevan halua hoitajia alalle houkutella. Jo valmiiksi aliresursoidulle hoitoalalle määritellään silti lain voimin henkilöstömitoitus. Onko laissa määritellyllä henkilöstömitoituksilla lähinnä symbolinen arvo? Hoidon tarpeet myös muuttuvat ja tuskin vähenevät. Ihmiset voivat olla yhä huonompikuntoisia päästessään ympärivuotokautiseen hoitoon, joten mitoitus voi pian olla jo liian alhainen tarpeeseen nähden. Minkälaisena näet suomalaisten hoivan tarpeen tulevaisuudessa?
Kröger: Hoivan tarve ja sen myötä henkilökunnan tarve tulee lähivuosikymmenien aikana jatkuvasti kasvamaan merkittävästi. On ehdottoman välttämätöntä, että ala säilyy vetovoimaisena, mikä puolestaan edellyttää sitä, että henkilökunta voi luottaa siihen, että työolosuhteet eivät tulevaisuudessa heikkene entisestään vaan pikemminkin kohenevat. Tässä suhteessa mitoitusuudistuksella on merkittävä sekä symbolinen että käytännöllinen arvo.
Van Aerschot: En ajattele, että mitoituksella olisi vain symbolinen arvo vaan sillä on (ainakin pitäisi olla!) tarkoituksena parantaa hoidon laatua ja taata se, että ympärivuorokautisessa hoidossa tarjotaan oikeasti hyvää hoitoa ja huolenpitoa. Tämä tietysti on tärkeää myös henkilökunnan työkuorman vähentämisen kannalta. En ole oikea henkilö arvioimaan, voisiko henkilöstömitoitus olla tulevaisuudessa liian alhainen. En usko, että aina vaan huonokuntoisempia ihmisiä tulee ympärivuorokautiseen hoitoon, sillä sinne päästyn kriteerit ovat nyt jo tiukat. Ei niitä voi määrättömästi kiristää.
Tulevaisuuden hoivan ja hoidon tarpeita voi arvioida ainakin sikäli, että tilastot osoittavat yli 85-vuotiaiden määrän kasvavan merkittävästi ja tämän myötä muistisairaiden ihmisten määrä kasvaa.
Tulevaisuuden hoivan ja hoidon tarpeita voi arvioida ainakin sikäli, että tilastot osoittavat yli 85-vuotiaiden määrän kasvavan merkittävästi ja tämän myötä muistisairaiden ihmisten määrä kasvaa. Nykyisten 200 000 muistisairautta sairastavan sijaan on arvioitu, että heitä on yli puoli miljoonaa vuonna 2050. Eli tulevaisuudessa tarvitaan huomattava määrä kotihoidon palveluja sekä ympärivuorokautisen hoidon paikkoja muistisairaille ihmisille.
Hoitajapula on tässä laajuudessaan ilmeisen tuore asia, sillä TEM:n ammattibarometrin mukaan esimerkiksi sairaanhoitajien avoimien työpaikkojen määrä on ylittänyt työttömänä olevien sairaanhoitajien määrän vasta vuonna 2020. Lähihoitajia on määrällisesti edelleen vuonna 2020 ollut enemmän työttöminä, kuin mitä työpaikkoja on ollut tarjolla³. Ammattibarometri maaliskuulta 2022 näyttää sekä lähi- että sairaanhoitajista olevan paljon pulaa koko Suomessa. Mistä näin äkillinen hoitajapula johtuu?
Kröger: Tutkimuksemme ovat osoittaneet, että hoiva-alalla tapahtui jo 2010-luvun alussa sukupolven vaihto ja että nuoremmat hoitajat harkitsevat työn ja alan vaihtoa aiempia työntekijäsukupolvia herkemmin⁴. Itselläni ei ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka moni alan koulutetuista on jättänyt alan viime aikoina. Hoito- ja hoivatyön vaativuus korona-aikana ja se, ettei Suomessa tätä huomioitu tai palkittu käytännössä lainkaan, on kuitenkin luultavasti heikentänyt monen, erityisesti nuoren alalla vasta vähän aikaa työskennelleen motivaatiota pysyä alalla. Hoivatyö oli vaativaa ja heikosti arvostettua jo ennen koronaepidemiaa ja epidemian aikaiset negatiiviset kokemukset ovat voineet olla monelle hoitajalle viimeinen pisara.
Onko järjestelmätasolla tehtävissä jotakin hoitajapulan eteen? Hyvinvointialueet ovat esittäneet, että esimerkiksi palkkaharmonisaatioon ja vanhuspalvelujen nouseviin kustannuksiin ei ole varattu valtion taholta riittävästi rahaa ensi vuodeksi. Riittävätkö valtion hyvinvointialueille mitoittamat rahat edes nykyisten palveluiden ylläpitämiseen?
Kröger: Olen jo usean vuoden ajan korostanut, ettei Suomen resursointitaso ole riittävä laadukkaan ja kattavan vanhuspalvelujärjestelmän rakentamiseksi. Rahoituksen tasoon ei ole suunniteltu juurikaan korotusta myöskään ensi vuodelle, mikä tarkoittaa sitä, ettei hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvien palvelujen rahoitus ole edelleenkään riittävää.
Rahoituksen tasoon ei ole suunniteltu juurikaan korotusta myöskään ensi vuodelle, mikä tarkoittaa sitä, ettei hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvien palvelujen rahoitus ole edelleenkään riittävää.
Suomessa on perinteisesti tukeuduttu lähihoitajiin ja sairaanhoitajiin; alan koulutustaso on hyvä. Vastustusta pätevyysvaatimusten madaltamiseen on tullut etenkin ammattiliitoilta. Olisiko kuitenkin kansliapäällikkö Niemen ehdottama hoiva-avustajien määrän lisäys tässä tilanteessa varteenotettava vaihtoehto?
Kröger: Hoiva-avustajia käytetään jo nykyisin monissa hoivayksiköissä, joskin niiden määrä on ollut vielä rajallinen. Hoiva-avustajien lisääminen voi olla yksi osaratkaisu nykyongelmiin, mutta se ei ole ongelmatonta eikä pääratkaisu. Sen ongelmallisuus liittyy etenkin siihen, että tämä tarkoittaisi hoivatyön henkilökunnan palkka- ja koulutustason laskemista entisestään, mikä pitkällä tähtäimellä ei edistä vaan pikemminkin haittaa alan rekrytointia. Lisäksi hoiva-avustajatkin pitää kouluttaa ja rekrytoida: koulutus vie aikaa eikä ole selvää, onko yleensä ottaen olemassa runsaasti alasta kiinnostuneita hyviä hakijoita, jotka hakisivat mieluummin hoiva-avustaja- kuin lähihoitajakoulutukseen. Hoito- ja hoivatyön tehtävistä suurta osaa ei myöskään voida delegoida henkilökunnalle, jolla ei ole varsinaista hoitotyön koulutusta. Jossain määrin hoiva-avustajien laajempi käyttö voi tilannetta siten helpottaa, ainakin tilapäisesti, mutta varsinainen ratkaisu alan rekrytointiongelmiin se ei ole.
Hoito- ja hoivatyön tehtävistä suurta osaa ei myöskään voida delegoida henkilökunnalle, jolla ei ole varsinaista hoitotyön koulutusta. Jossain määrin hoiva-avustajien laajempi käyttö voi tilannetta siten helpottaa, ainakin tilapäisesti, mutta varsinainen ratkaisu alan rekrytointiongelmiin se ei ole.
Van Aerschot: Minä näkisin, että hoiva-avustajat ovat hyvä vaihtoehto, jos heidän työtehtävänsä suunnitellaan oikein ja erotetaan lähi- ja sairaanhoitajien tehtävistä mielekkäällä tavalla. Täytyy kuitenkin myös miettiä mikä hoiva-avustajien palkkataso olisi, tavoitteena ei pidä olla luoda hoiva-alalle työntekijäryhmää, joiden tulot ovat käytännössä niin pienet, että niillä ei edes elä.
[1] Forma, L., Aaltonen, M., Pulkki, J., Raitanen, J., Rissanen, P. & Jylhä, M. 2017. Long-term care is increasingly concentrated in the last years of life: a change from 2000 to 2011. European Journal of Public Health, 27(4): 665–669, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw260
²Kröger, T., van Aerschot, L., Mathew Puthenparambil, J. 2019. Ikääntyneiden hoivaköyhyys. Yhteiskuntapolitiikka 84(2), 124-134.
⁴Olakivi, A.,Van Aerschot, L., Mathew Puthenparambil, J. & Kröger, T. 2021. Ylikuormitusta, lähijohtajan tuen puutetta vai vääränlaisia tehtäviä. Miksi yhä useammat vanhustyöntekijät harkitsevat työnsä lopettamista? Yhteiskuntapolitiikka 86(2): 141-154.
