Alustus! Terveydessä ei ole kysymys vain yksilöistä, taudeista ja lääketieteestä vaan yhtä lailla kunkin ajan yhteiskunnasta. Terveyden yhteiskuntahistoria tuo uuden näkökulman nykykeskusteluun selvittämällä, miten terveys on eri aikoina määrittynyt yhteiskunnalliseksi ongelmaksi ja miten kansalaisten oikeudet ja velvollisuudet terveyden saralla ovat muotoutuneet ja muuttuneet.
Vuosisadan alussa pääpaino oli kulkutautien lyömisessä
Väestötilastojen valossa 1900-luku näyttäytyy menestystarinana: Suomessa vastasyntyneen elinajanodote on vuosisadan aikana kaksinkertaistunut (Huttunen 2012). Nykytilanteen globaali vertailu puolestaan osoittaa kuinka poikkeuksellisella tavalla Suomi ja muut länsimaiset hyvinvointivaltiot ovat onnistuneet ratkaisemaan terveyteen liittyviä ongelmia. Kun länsimaissa elinajanodote yltää jo 80 vuoteen, suuressa osassa maailmaa luku jää edelleen alle 60 vuoden – toisin sanoen eletään tilanteessa, jossa Suomi oli 1940–1950-luvuilla (WHO 2016).
Suomalaista menestystarinaa horjuttavat kuitenkin tuoreimmat kansainväliset vertailut. Esimerkiksi OECD-maiden tutkimuksessa vuonna 2000 Suomen terveydenhuolto todettiin eniten rikkaita suosivaksi järjestelmäksi (Van Doorslaer 2006). Tilasto, jossa Suomi sijoittui samaan kastiin Yhdysvaltojen kanssa, murentaa kuvaa tasa-arvoisesta suomalaisesta terveydenhuollosta ja herättää kysymyksen siitä, miten tähän tilanteeseen on tultu.
Pitkän aikavälin tarkastelussa 1990-luvulta alkanut kehitys muodostaa uudenlaisen terveyspoliittisen murrosvaiheen. Ylipäätään koko 1900-luvun ajan näkemykset terveysongelmista ja terveyden ehdoista ovat olleet jatkuvasti muutoksessa. Suomen kehityksestä voidaan erottaa kuusi erilaista, osin ajallisesti päällekkäistä terveyspoliittista kautta (Harjula 2007).
Vuosisadan alussa pääpaino oli kulkutautien lyömisessä hygienian avulla. Olennaista oli kansan kasvattaminen terveellisiin elämäntapoihin sekä elinympäristön kohentaminen mm. vesijohtojen, viemäröinnin ja rakentamisen säätelyn avulla. Rotuhygienia, jonka tavoitteena oli parantaa väestön laatua estämällä perimältään heikon väestöaineksen lisääntyminen, sai jalansijaa 1920- ja 1930-luvuilla. Sotavuosina ”meitä on liian vähän”-iskulause tiivisti aikakauden väestöpoliittisen huolen ja nosti puolestaan lasten ja äitien terveyden vaalimisen tärkeimmälle sijalle.
Kroonisten sairauksien varhainen tunnistaminen nousi 1960-luvulla painopisteeksi
Työikäisten korkeiden kuolleisuuslukujen myötä kroonisten sairauksien varhainen tunnistaminen nousi 1960-luvulla painopisteeksi. Tuolloin huomio keskittyi terveyspalveluiden saatavuuden lisäämiseen. Sen sijaan 1970-luvulle tultaessa näkökulma kiinnittyi yhteiskunnallisten olosuhteiden aiheuttamiin terveyshaittoihin ja terveyttä edistäviin yhteiskuntapoliittisiin ratkaisuihin. 1990-luvulla katse kääntyi yhteiskunnallisista oloista yksilön vastuuseen. Samalla kustannusten hallinnasta tuli terveyspolitiikan ohjenuora.
Terveyspoliittisten painotusten muuttuessa myös kansalaisen oikeudet ja velvollisuudet ovat määrittyneet erilaisiksi (Harjula 2015). Hoitoonpääsyn sijaan 1900-luvun alun keskustelussa korostettiin kansalaisen velvollisuutta terveystiedon omaksumiseen ja sivistyneistön johtamien kansalaisjärjestöjen roolia valistuksen välittäjinä. Lähtökohtana oli, että kansan tuli ymmärtää terveyden merkitys ja kypsyä ajatukseen terveyspalveluiden välttämättömyydestä ennen kuin niukkoja resursseja alettiin satsata palvelurakentamiseen. Paikalliseen aloitteellisuuteen perustuva palvelutarjonta painottui maan eteläosiin ja kaupunkeihin; puolet maalaiskunnista oli kokonaan vailla lääkäriä. Yksilön sosiaalinen asema määritteli mahdollisuudet palveluiden käyttöön.
Sisällissodan jälkeen terveyspalveluiden tasa-arvoinen alueellinen tarjonta alettiin mieltää julkisen vallan tehtäväksi ja samalla kahtiajakautuneen kansan yhtenäistämisen välineeksi. 1920–1950-lukujen aikana säädettiin lukuisa joukko lakeja, joiden mukaan kuntien tuli rakentaa väkilukuunsa suhteutettu määrä terveyspalveluita. Kuhunkin kuntaan perustettiin kätilön, terveyssisaren, kunnanlääkärin ja koululääkärin virat sekä rakennettiin neuvolat ja valtakunnallisesti koordinoidut sairaansijat.
Palvelutarjonnan myötä kansan keskuudesta erottui erityisryhmiä, joiden auttaminen nimettiin yhteiskunnan kunniavelaksi. Sotainvalidit ja muut sodasta kärsineet olivat itsestään selvästi apuun oikeutettuja. Maksuttomien neuvolapalvelujen, lapsilisän ja äitiysavustuksen myötä myös äidit ja lapset nostettiin yhteiskunnan erityisen suojelun kohteiksi.
Lisääntyneen palvelutarjonnan kääntöpuolena oli kansalaisen velvollisuus palveluiden käyttöön: terveystarkastukset kuuluivat itsestään selvänä osana kaikkien koululaisten arkeen ja kaikki aikuiset kävivät keuhkoröntgenissä. Aikakauden ajattelun mukaan kunnon kansalaiset eivät edes kokeneet pakkotoimia pakoksi vaan alistuivat niihin yhteisen edun nimissä. Sen sijaan kelvotonta kansanainesta varten tarvittiin pakkotoimia kuten sterilointeja ja tartunnankantajien pakkoeristämistä.
Hyvinvointivaltion kultakaudella kelvottomien erottelusta luovuttiin ja terveyspalveluista tuli kansalaisoikeus
Hyvinvointivaltion kultakaudella eli 1960–1970-luvuilla kelvollisten ja kelvottomien erottelusta luovuttiin ja terveyspalvelut alettiin mieltää ehdoitta kansalaisoikeudeksi. Palvelurakentamisen rinnalla päähuomio kohdistui sairauden aiheuttamien kustannusten tasaamiseen. Yli 50 vuoden keskustelun jälkeen aikaansaadun sairausvakuutuksen (1963) kulukorvaukset ja peruspäiväraha koskivat kaikkia kansalaisia, ja terveyskeskusjärjestelmä (1972) toi edulliset lääkäripalvelut kaikkien kansalaisten saataville. Kaikille yhtäläisen palvelujärjestelmän rinnalla terveysturvaa täydennettiin ansaituilla eduilla: palkkatyösuhteessa olevat saivat korkeampaa sairauspäivärahaa ja pääsivät työterveyshuoltoon. Terveyspalveluihin vakiintui siten 1960–1970-lukujen aikana nykyinen kolmen rinnakkaisen palvelujärjestelmän kokonaisuus, jossa sairausvakuutuksen tukemat työterveyshuolto ja yksityispalvelut täydentävät julkista palveluverkkoa. Tasa-arvon kannalta kolmikanavaisuus ei vielä tuolloin ollut ongelma, sillä vuodesta 1981 alkaen kaikille avoimet terveyskeskukset tarjosivat työterveyshuollon tavoin maksuttoman väylän lääkäripalveluihin.
Tilanne muuttui, kun vuonna 1992 terveyskeskuspalveluiden yleisestä maksuttomuudesta luovuttiin. Suomalaisen nykyjärjestelmän kummallisuus ja epätasa-arvon lähde onkin siinä, että lasten ohella vain ne, joilla on työsuhde ja palkkatulot, pääsevät maksuttomiin palveluihin. Sen sijaan eläkeläiset ja työttömät joutuvat maksamaan lääkärille pääsystä. Kun 1990-luvun alussa samanaikaisesti valtionohjausta purettiin ja kunnat saivat vapautta järjestää palvelut haluamallaan tavalla, paikalliset palveluerot alkoivat kasvaa.
Lama-aikana tehdyt päätökset jäivät pysyviksi
Lama-aikana tehdyt päätökset jäivät pysyviksi, joten niiden myötä alettiin käytännössä hyväksyä se, että yksilön pääsy terveyspalveluihin riippuu asuinpaikasta ja sosiaaliluokasta. Siten jo 1920-luvulla tavoitteeksi nostettu alueellisesti tasa-arvoinen palvelutarjonta ja 1960-luvulta omaksuttu ajatus ilmaisesta perusterveydenhuollosta jäivät yksilön oikeuksina taka-alalle. Niiden sijaan korostetaan yksilön oikeutta valinnanvapauteen, mutta samalla yksilöä vastuullistetaan elämäntapavalinnoistaan – periaatteessa samaan malliin kuin vuosisadan alussa. Ero on kuitenkin siinä, että sata vuotta sitten vedottiin kansalliseen yhteiseen etuun ja kansaan kuulumiseen, kun taas 2000-luvulle tultaessa terveys on kunkin henkilökohtainen projekti. Nykypäivänä yksilön kansallinen vastuu rajautuu kansantaloudelliseksi, kilpailukykyä ja kustannuksia koskevaksi velvollisuudeksi. Se, että kotitalouksien rahoitusosuus terveyskuluista kääntyi 1990-luvulla kasvuun, merkitsikin selvää murrosta aiempien vuosikymmenten yhteiskunnan vastuuta korostaneeseen ajatteluun.
Vireillä olevan sote-uudistuksen tavoitteena on uudistaa sekä 1920-luvulta lähtien muotoutunut palvelurakenne että 1960- ja 1970-luvuilla vakiintunut rahoitusjärjestelmä. Vielä avoin kysymys on, millaisia tulkintoja yksilön oikeuksista ja velvollisuuksista sote-järjestelmä käytännössä luo ja ylläpitää.
Kirjallisuus:
Harjula, Minna (2007). Terveyden jäljillä. Suomalainen terveyspolitiikka 1900-luvulla. Tampere University Press, Tampere.
Harjula, Minna (2015). Hoitoonpääsyn hierarkiat. Terveyskansalaisuus ja terveyspalvelut Suomessa 1900-luvulla. Tampere University Press, Tampere.
Huttunen, Jussi (2012). Elinajan odote Suomessa 1751–2011. Terveyskirjasto.
van Doorslaer, Eddy et al. (2006). Inequalities in Access to Medical Care by Income in Developed Countries. Canadian Medical Association Journal 174 (2), 177–183.
WHO (2016). Life expectancy at birth.
