Suomessa koko sosiaali- ja terveydenhuolto on rahoitettu ja järjestetty monikanavaisesti. Ilmiötä ylläpitää valtion osallistuminen terveydenhuoltoon rahoittajana ja lainsäätäjänä sekä se, että verojen lisäksi mukana on runsaasti yksityistä kotitalouksien ja työnantajien rahoitusta.
Tilastojen perusteella kaikkien OECD-maiden terveydenhuolto on monikanavaisesti rahoitettua. Suomen avoterveydenhuollon rahoitus on monikanavaisempaa kuin muissa Pohjoismaissa.
– Monikanavaisen rahoitusjärjestelmän merkitys on erilainen eri alueilla, sillä eri palvelukanavien kustannukset vaihtelevat voimakkaasti alueittain. Esimerkiksi työterveyshuollon osuus on ollut kunnittain noin 10–40 prosenttia yhteenlasketuista kunnallisten ja työterveyshuollon palvelujen kustannuksista, tutkija Timo Hujanen sanoo.
Tavoitteet yksikanavaisuudesta voivat ovat kalliita, jos rahoituksen lähteet ja määrät vähenevät. Hujasen väitöskirjan esimerkkilaskelmissa julkisen rahoituksen tarve kasvaisi merkittävästi, jos rahoitusvastuuta siirrettäisiin yhä enemmän valtiolle ja kunnille.
Vuosikymmenten aikana muotoutunutta järjestelmää on vaikea muuttaa kerralla
Monikanavarahoituksen on arvioitu aiheuttaneen terveydenhuoltoon tehottomuutta, eriarvoisuutta ja palveluiden saatavuusongelmia. Ongelma on merkittävä, mutta sen ratkaiseminen jäi sote-uudistuksessa valinnanvapaus- ja maakuntanäkökulmien jalkoihin.
– Monikanavarahoitusta ei kuitenkaan voida kokonaan poistaa, koska valtio osallistuu terveydenhuoltoon ja yksityistä kotitalouksien ja työnantajien rahoitusta voi pitää suurena, Hujanen sanoo.
Monikanavarahoitus syntyi 1960-luvulla sairausvakuutuksen ja kansanterveyslain kehittyessä rinnakkain. Kun 1980-luvulla sairausvakuutuksesta ei enää korvattu terveyskeskuspalveluja, järjestelmät erkaantuivat. Samalla työterveyshuolto vahvistui omana polkunaan lainsäädännön ja kannattajiensa turvin. Lainsäädännön ja institutionaalisten rakenteiden lisäksi omaleimainen kokonaisuus sai kansainvälisiä vaikutteita.
Rahoitus- ja palvelujärjestelmän uudistaminen oli hidasta, kunnes 2010-luvulla THL:n ja STM:n asiantuntijat nostivat ongelman yhteiskunnalliseen keskusteluun. Kaikki puolueet sitoutuivat vähentämään monikanavarahoitusta, mikä päätyi myös hallitusohjelmien tavoitteeksi.
– Vaikka ongelma on syntynyt ja kehittynyt vuosikymmenten aikana, sote-uudistuksessa se yritettiin ratkaista kerralla muiden uudistustarpeiden kanssa. Lisäksi työterveyshuolto, yksi tärkeistä osista, jätettiin ulkopuolelle. Puolueet tulkitsivat ongelmaa omista näkökulmistaan, muun muassa alueellisena tai väestöryhmien välisenä eriarvoisuutena, Hujanen sanoo.
– Eri instituutioilla ja organisaatioissa on omat kannattajansa, jotka haluavat uudistamista optimoiden omaa etuaan. Jää epäselväksi, tunnemmeko polkuriippuvaisen historian ja eri osapuolet kannattajineen riittävän hyvin sekä haluammeko tehdä uudistuksia yhdessä, hän arvioi.
Ensimmäinen monikanavarahoitusta koskeva tutkimus tuotti alueellisen tilastotarkastelun työterveyshuollosta
Hujanen selvitti väitöstutkimuksessaan, mitä monikanavarahoitus on perusterveydenhuollon vastaanottopalveluissa. Tarkastelussa on myös ongelman laajuus valtakunnallisesti ja alueellisesti palveluissa, joihin kuuluvat kunnalliset palvelut, työterveyshuolto, Kela-korvatut yksityiset palvelut ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön YTHS:n palvelut. Ilmiöstä ei ole aikaisemmin tehty tutkimusta, ja sen määrittely ja ongelmallisuus julkisen sairausvakuutuksen ja kunnallisen terveydenhuollon rinnakkaisuutena on suppeaa.
Tutkimus tuotti uuden alueellisen tilastotarkastelun työterveyshuollosta. Esimerkkitapauksena käytettiin Oulua, jota koskevalla aineistolla selvitettiin perusterveydenhuoltotasoisen vastaanottotoiminnan kustannusten ja rahoituksen kohdentumista ikäryhmittäin. Vastaanottotoiminnan aineistosta tehtiin laskelmia monikanavarahoituksen vähentämisen vaikutuksista.
Terveystieteiden maisteri, tutkija Timo Hujasen kunnallistalouden alaan kuuluva väitöskirja Monikanavarahoituksen ongelma terveydenhuollossa. Esimerkkejä perusterveydenhuoltotasoisesta vastaanottotoiminnasta tarkastetaan julkisesti Tampereen yliopiston johtamisen ja talouden tiedekunnassa perjantaina 7.6.2019 klo 12, Pinni B:n auditoriossa 1097, Kanslerinrinne 1, Tampere. Vastaväittäjänä toimii professori Heikki Hiilamo Helsingin yliopistosta. Tilaisuuden kustoksena toimii professori Jarmo Vakkuri johtamisen ja talouden tiedekunnasta.
Väitöskirjaan voi tutustua osoitteessa http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019050814867
TAMPEREEN YLIOPISTON TIEDOTE 28.5.2019
Kuva: Kela