Sotesta voi tulla esterata myös uudelle hallitukselle
Sote-uudistuksesta voi tulla Antti Rinteen hallitukselle samanlainen esterata kuin se oli edellisellekin hallitukselle.
Tampereen yliopiston vararehtori Juha Teperi arvioi, että hallituksen pääkaupunkiseudulle lupaamasta erillisratkaisusta saattaa syntyä perustuslakiongelma.
– Poliittinen logiikka näyttää vievän siihen suuntaan, että erillisratkaisu tehdään. On riski, että tämä malli on ristiriidassa Suomen perustuslain kanssa.
Juha Teperi toimi yhtenä lukuisista eduskunnan perustuslakivaliokunnan sote-asiantuntijoista viime eduskuntakaudella.
Tampereen yliopiston vararehtorina Teperi lupaa nostaa yliopiston sote-profiilia kokoamalla yhteen alan tutkijoita. Lukuvuoden avajaisviikolla Teperi isännöi ”Kestävä sote?” -keskustelutilaisuutta, johon osallistuu seitsemän Tampereen uuden korkeakouluyhteisön sote-asiantuntijaa.
Vaikea paketti poliittisesti
Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisesta on tulossa uudelle hallitukselle vaikea paketti, jonka lähtökohtia Juha Teperi pitää hankalina ja poliittisia paineita kovina.
Keväällä muodostettu hallitus on luvannut käynnistää sote-uudistuksen 18 itsehallinnollisen maakunnan pohjalta. Uudenmaan ja pääkaupunkiseudun erillisratkaisun hallitus lupaa selvittää jo tämän vuoden loppuun mennessä.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Hus ei halua, että sen asema muuttuisi sotessa. Helsinki, Vantaa ja Espoo eivät halua luopua omasta palvelutuotannostaan. Ne hakevat erillisratkaisua, joka säilyttäisi nykyisen toiminnan.
Teperi sanoo, että tällä tavalla ei toteudu sote-uudistuksessa tavoiteltu ”vertikaalinen integraatio” eli perusterveydenhuollon yhteys erikoissairaanhoitoon. Kuntien tehtäväksi jäisi katsoa, toteutuisiko myöskään ”horisontaalinen integraatio” eli sosiaalipalveluiden yhteys terveyspalveluihin.
Poliittisilla puolueilla on Teperin mukaan paineita mennä pääkaupunkiseudun isojen toimijoiden haluamaan suuntaan. Kokoomus on jo hyväksynyt pormestari Jan Vapaavuoren ajaman mallin. Myös demareilla on Teperin arvion mukaan ”iso houkutus” mennä samaan suuntaan.
Pääkaupunkiseudun erillisratkaisu johtaisi siihen, että muut kunnat joutuisivat eriarvoiseen asemaan, vaikka perustuslain mukaan kuntien pitää olla keskenään tasavertaisessa asemassa samoin kuin kansalaistenkin keskenään.
– Olen ollut perustuslakivaliokunnassa enemmän huolissani ihmisten perusoikeuksista. Minusta kuntia saisi ja ehkä pitäisikin kohdella vähän eri tavalla, mutta tästä saattaa tulla kompastuskivi.
Luonnollisena mutta hankalana skenaariona Teperi pitää sitä, että poliittiset paineet johtavat pakettiin, joka törmää parin vuoden päästä eduskuntaan tullessaan perustuslakiarvioiden seinään. Hän huomauttaa, että virkamiehet tietävät ongelman, mutta poliittiset paineet ovat kovat.
– Ministeri Kiuru on sanonut, että tämän syksyn aikana tehdään peruslinjaukset. On todella kiinnostavaa nähdä, mitkä ne linjaukset ovat, mutta aika vaikea lähtökohta tässä on pedattu.
Suppeampi kuin kepun maakuntamalli
Hallitusohjelmaan kirjattu 18 maakunnan malli näyttää ulospäin keskustan maakuntamallilta, jota sosiaalidemokraatit haukkuivat oppositiosta viime hallituskaudella.
Juha Teperin mukaan uuden hallituksen sote-malli on kuitenkin suppeampi verrattuna vanhaan keskustan malliin. Keskustan toivoman laajan maakunnan tehtävistä on nyt soten lisäksi mukana vain pelastustoimi. Maakuntien lukumääräkään ei Teperin mukaan tule niinkään keskustan maakuntamallista vaan ennemminkin nykyisistä sairaanhoitopiireistä.
Monet tutkijat ovat pitäneet määrää liian suurena ja ehdottaneet 4–5 sote-alueen mallia. Teperi pitää tällaista liian pienenä. Paikallispalveluiden etäisyys päätöksenteosta venyisi pitkäksi ja palveluverkoston tiiviys voisi kärsiä, vaikka verkostoa on nytkin vaikea pitää yllä harvenevan asutuksen vuoksi.
– 18 on aika paljon mutta 5 on tosi vähän. Jos näistä pitäisi valita, niin yksi linja on 10–12, jossa nykyisiä pieniä maakuntia linkitettäisiin yhteen isommiksi alueiksi, Teperi sanoo.
Anturi ranteessa ei riitä hoidoksi
Maakuntiin perustuvaa sote-mallia on kritisoitu vanhan maailman toimintatavaksi, joka ei palvele nykyistä liikkuvaa ja digitalisoituvaa elämäntapaa. Uuden teknologian on väitetty hävittävän ajan ja paikan merkityksen, kun palvelut siirtyvät nettiin ja digilaitteet hoitavat terveyden seurannan.
Juha Teperi pitää näkemystä relevanttina mutta epäilee kuitenkin yltiöpäistä uskoa siihen, että teknologia loisi kaikki uudet käytännöt.
– Monelta vähemmän konservatiiviselta alalta kuin sosiaali- ja terveydenhuollosta on näyttöä siitä, että ei se noin vain tapahdu, Teperi sanoo.
Hän huomauttaa, että vaikka uudet vempaimet osaavat mitata elintoimintoja ja lähettää tietoa terveydenhuoltoon, niin terveydenhuollon ydinprosessit eivät ole ainakaan vielä sen seurauksena muuttuneet. Ihmisten täytyy yhä tulla sairaalan poliklinikalle jonottamaan aamukahdeksalta ja odottamaan vuoroaan.
– Teknologian mahdollisuudet eivät realisoidu ”yksi yhteen”. Meillä on paljon taloudellisia, valtaan liittyviä ja konservatiivisuuteen liittyviä tekijöitä. Inhimillinen kohtaaminen voidaan joskus hoitaa myös netin kautta mutta ei se riitä. Ei se ole anturi ranteessa, joka tämän homman ratkaisee, Teperi sanoo.
Terveydenhuollossa itse tehty ongelma
Suomalaisen kuntaperustaisen sote-mallin vahvuus on ollut Juha Teperin mukaan se, että järjestelmä on perustunut paikallisdemokratiaan, joka on sovittanut yhteen äänestäjäkunnan tarpeet ja veronmaksajien rasitukset. Siinä mallissa hän näkee myös tulevaisuuden aluejaon voiman.
Kuntamalli toimi hyvin kasvun aikana, mutta ei enää 1990-luvun alun laman jälkeen. Silloin tuli voimaan valtionosuusuudistus, jonka vuoksi valtio ei enää juurikaan kyennyt ohjaamaan kunnallisia palveluita.
Kunnat säästivät terveyspalveluissa, kun ne joutuivat talousahdinkoon. Asiakasvirrat siirtyivät työterveyshuoltoon, jonka ansaintalogiikka oli kokonaan toinen. Siellä palvelutuottaja saa korvauksen jokaisesta asiakaskäynnistä. Mitä enemmän tuottaa palveluita, sitä enemmän saa tuloja. Terveyskeskuksen ansaintalogiikka menee päinvastoin niin, että jokainen uusi potilas lisää rahanmenoa.
– Jos on kaksi paikkaa, joista toista rangaistaan siitä, että asiakkaita tulee ja toista palkitaan siitä, niin nämähän löytävät toisensa aika helposti. Ei ole ihme, että terveyskeskusten lääkärikäyntimäärät laskevat ja työterveyden nousevat.
Teperin mukaan on saatu aikaan itse tehty ongelma, kun on luotu monikanavainen rahoitusjärjestelmä sovittamatta kannustinrakenteita yhteen ja laatimalla täysin terveyspolitiikan vastaiset kokonaiskannustimet.
– Ei tämä ole kuntien vika sinänsä vaan se on kansallisen terveyspolitiikan tai palvelujärjestelmän kokonaisohjauksen epäonnistuminen tilanteessa, jossa pitäisi yhteensovittaa ja tehdä järkeviä kannustimia.
Sotessa ei ole kyse vain palveluista
Poliittisten päättäjien ja yliopistotutkijoiden suhde näytti kriisiytyneen viime hallituskaudella, kun pääministerin suusta kuultu puhe kaiken maailman dosenteista suututti yliopistoväkeä.
Juha Teperi sanoo, että ei päätöksentekijöillä ole velvollisuutta toteuttaa niitä malleja, jotka tutkimus on parhaaksi osoittanut. Poliitikon tehtävä on sen sijaan sovittaa yhteen keskenään kilpailevia tavoitteita, joiden takana on erilaisia arvoja.
– Sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole kysymys vain niistä palveluista, joita kansalaiset saavat. Siellä on kysymys myös ihmisten työpaikoista sekä kuntien ja valtion verotuloista. Siellä on kysymys elinkeinopolitiikasta. Siellä on edunvalvonnan muutkin ulottuvuudet kuten ammattiyhdistykset ja vahvat professiot.
Teperi pitää hassuna ajatusta, että tutkijat kuvittelisivat vain näyttävänsä päättäjille oikeat ratkaisut, jotka nämä heti toteuttaisivat.
Tutkimuksen ja politiikan suhde ei mene Teperin mukaan niin, että poliitikot jäisivät odottamaan vuosikausiksi sitä, että tutkijat keksisivät ongelmaan ratkaisun, jota poliitikot ryhtyisivät toteuttamaan pitkän tauon jälkeen.
Tutkijayhteisö pystyy Teperin mielestä vaikuttamaan politiikkaan parhaiten siten, että se nostaa esiin tutkimuksen kerryttämää yleistä ymmärrystä ja vie sitä suoraan poliittisiin prosesseihin.
– Kysymys on siitä, kuinka hyvin saadaan dialogia ja luottamusta poliittisen järjestelmän toimijoiden ja tutkimusmaailman välille. Olemme eläneet epäluottamuksen aikaa. Ehkäpä tutkijatkin ovat ajatelleet, että poliitikot pelaavat ideologisesti omaan pussiinsa koko ajan. Luottamukseen perustuva dialogi puuttuu.
Teksti: Heikki Laurinolli
Kuva: Jonne Renvall
