Väitös

Siirretty koronaviruspandemian vuoksi - Tehohoitopotilaiden laskimotukosten ehkäisystä uutta tietoa väitöstutkimuksessa

Annukka Vahtera
Useimmat tehohoitoon johtaneet sairaustilat lisäävät veren hyytymistaipumusta ja altistavat potilaat laskimotukoksille ja keuhkoveritulpille. Tämän vuoksi tehohoitopotilailla suositellaan käytettäväksi laskimotukoksia ehkäisevänä lääkityksenä pienimolekyylisiä hepariineja (LMWH). Käytetystä estolääkityksestä huolimatta laskimotukoksia ilmaantuu 5–15 prosentille potilaista tehohoidon aikana.

Tämän hetkiset hoitosuositukset pohjautuvat lähinnä vuodeosastopotilailla tehtyihin tutkimuksiin ja näyttöä LMWH-valmisteiden käytöstä tehopotilailla on vähän. Alustavissa tutkimuksissa on saatu viitteitä, että kun LMWH-valmisteita käytetään muilla potilasryhmillä sopiviksi havaituilla annoksilla, niiden veritulppia ehkäisevä vaikutus saattaa jäädä tehohoitopotilailla odotettua heikommaksi.

Lääketieteen lisensiaatti Annukka Vahteran väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten laskimotukoksia ehkäisevä hoito voitaisiin toteuttaa nykyisiä hoitomuotoja tehokkaammin ja turvallisemmin. Lisäksi Vahtera tutkii, kuinka kriittinen sairaus vaikuttaa veren hyytymiseen ja kuinka tätä muutosta voitaisiin monitoroida parhaiten. Tätä tarkastellaan erityisesti äkilliseen lukinkalvonalaisen verenvuotoon (subraknoidaalivuoto, SA-vuoto) sairastuneilla tehohoitopotilailla, joiden laskimotukoksia ehkäisevän hoidon toteuttaminen on haastavaa samanaikaisesti ilmenevän kohonneen verenvuotoriskin vuoksi.

Väitöskirja koostuu neljästä osatyöstä, joista ensimmäisessä tutkittiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla, osoittaako veren hyytymistekijä X:n aktiivisuuden estovaikutus LMWH-estolääkityksen tehoa. Tutkimuksessa todettiin, että anti-Xa pitoisuudet olivat tehopotilailla suositeltuja matalammat, mutta nämä eivät olleet yhteydessä lisääntyneeseen tukostaipumukseen.

Toinen ja kolmas osatyö perustuivat satunnaistettuun ja kontrolloituun tutkimukseen tehohoitopotilailla ja niissä selvitettiin, voidaanko laskimotukoksia ehkäisevä hoito LMWH-valmiste enoksapariinilla toteuttaa tehokkaammin jatkuvalla suonensisäisellä tiputuksella kuin tavanomaisella ihonalaisella annostelulla. Aiempaa tutkimustietoa jatkuvan suonensisäisen enoksapariinihoidon soveltuvuudesta tehohoitopotilaiden laskimotukosten ehkäisyyn ei ole. Tutkimukseen osallistui yhteensä 40 tehohoitopotilasta.

Tutkimuksessa todettiin, että ensimmäisen vuorokauden aikana veren anti-Xa:n huippupitoisuus oli suurempi ihonalaista annostelua saaneilla. Suonensisäistä annostelua saaneilla pitoisuudet pysyivät kuitenkin tasaisempina tutkimuksen ajan ja 72 tunnin kohdalla suuremmalla osalla oli havaittavissa veren hyytymisen estovaikutusta vertailuryhmään nähden. Kolmatta osatyötä varten potilailta kerättiin pakasteverinäytteitä, joista määritettiin tarkempia veren hyytymistä kuvaavia verikokeita, kuten protrombiinifragmentti (F1+2), D-dimeeri ja trombiinin muodostuminen.

- Annettaessa enoksapariinia jatkuvana suonensisäisenä tiputuksena veren hyytymistaipumus väheni merkitsevästi ihonalaiseen annosteluun verrattuna, Vahtera kertoo.

Neljännessä osatyössä tarkasteltiin prospektiivisella seurantatutkimuksella SA-vuodon aiheuttamia muutoksia veren hyytymiseen kokoverestä tehtävillä trombolelastometria-analyyseillä (ROTEM). SA-vuodon jälkeistä hyytymistaipumusta ei ole aiemmin tutkittu ROTEM:n avulla. Tutkimukseen osallistui 17 SA-vuotoon sairastunutta tehohoitopotilasta ja vertailuryhmän muodostivat 16 elektiivistä aivoleikkauspotilasta. Päälöydöksenä oli, että SA-vuoto lisää veren hyytymistaipumusta, joka on havaittavissa ROTEM-mittauksella.

- Lisääntynyt hyytymistaipumus oli myös yhteydessä myöhäisen aivoiskemian ilmaantuvuuteen ja sen seurauksena huonompaan neurologiseen selviytymiseen, Vahtera toteaa.

Väitöskirjatutkimuksen ensimmäinen osatyö osoitti, ettei tavanomainen laskimotukoksia ehkäisevä hoito saavuta riittävää estovaikutusta tehohoitopotilailla. Osatöiden kaksi ja kolme perusteella näyttäisi siltä, että laskimotukosten estohoitoon jatkuvalla suonensisäisellä annostelulla liittyy tehohoitopotilailla tasaisempi lääkevaikutus. Tällöin myös veren hyytymisen aktivoituminen vähenee tehokkaammin ihonalaiseen annosteluun verrattuna. Osatyön neljä perusteella voidaan todeta ROTEM-analyysin soveltuvan lisääntyneen hyytymistaipumuksen tunnistamiseen.

- Kokonaisuutena tutkimustulosten avulla voidaan parantaa tehohoitopotilaan hyytymistaipumuksen tunnistamista ja estolääkitykseen liittyviä hoitokäytänteitä, Vahtera toteaa.

Väitöskirjan tekijä, tehohoitolääkäri Annukka Vahtera työskentelee Tampereen ylipistollisen sairaalaan teho-osastolla.

Lääketieteen lisensiaatti Annukka Vahteran anestesiologian ja tehohoidon oppialaan kuuluva väitöskirja Thromboprophylaxis with Low-Molecular-Weight Heparin in Critically Ill Patients tarkastetaan julkisesti Tampereen yliopiston lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunnassa perjantaina 20.3.2020 klo 12.00 alkaen Arvo-rakennuksen auditoriossa F114, Arvo Ylpön katu 34. Vastaväittäjänä on dosentti Pirjo Mustonen Itä-Suomen yliopistosta. Kustoksena toimii professori Arvi Yli-Hankala.

Väitöskirjaan voi tutusta osoitteessa http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1510-8

Kuva: Irina/Valokuvaamo Luova