Tampereen yliopiston yhteiskuntatieteiden tiedekunnan verkkojulkaisu
Lotta-Maria Sinervo
Kirjoittaja on kuntatalouden tutkija Tampereen yliopistossa
Tavoitteena tasapaino
Kuva: Creative Commons
Alustus! Kuntavaalit ovat käsillä. Eri medioissa ja tilaisuuksissa kuntavaaliehdokkaat esittelevät kuntapalvelujen toivelistojaan, listoilla on monia hyviä ja vielä enemmän kauniita toiveita. Näissä keskusteluissa maalataan usein ideaalimaailmaa, josta esimerkiksi talouden realiteetit jäävät unohduksiin. Tosiasia on kuitenkin se, että rahaa ei ole koskaan liikaa, ei ainakaan kuntataloudessa.
Taloudellisessa mielessä kunnan tavoite on tasapaino. Kunta toimii kuntalaisten hyväksi kuntalaisten maksamilla verorahoilla ja kuntalaisten tahtomalla tavalla. Kunta onkin toimeksiantotaloutta, kun taas yritystä kuvataan ansaintataloutena. Kunta pyrkii maksimoimaan asukkaidensa hyvinvointia, ei voittoa. Koska kunta on olemassa juuri kuntalaisia varten ja erityisesti koska toiminnan rahoittavat kuntalaiset, kuntalaisilta kerättävillä verorahoilla pitäisi pystyä järjestämään kuntapalvelut pitkällä aikavälillä.
Tästä syntyy kunnan taloudellinen tavoite, tasapaino: kunnan ei tarvitse tuottaa voittoa, riittää, että tuloilla voidaan kattaa menot. Tasapainotavoitteen lisäksi kunnan tulisi pystyä käyttämään kuntalaisilta saamansa resurssit mahdollisimman tuloksellisesti; taloudellisesti, tuottavasti ja vaikuttavasti. On kuntalaisten oikeus saada maksamilleen veroille mahdollisimman hyvä vastike. Nämä vaatimukset liittyvät kiinteästi toisiinsa ja niin tasapaino- kuin tuloksellisuustavoitteen saavuttamisessa pian valittavat kunnanvaltuutetut ovat avainasemassa. Heidän tehtävänään on päättää resurssien kohdentamisesta.
Milloin kunnan talous sitten on tasapainossa? Kunnan talouden tasapainossa on siis kyse resurssien riittävyydestä kunnan velvollisuuksien hoitamiseen mahdollisimman hyvin. Kunta on verorahoitteinen yksikkö, joten resurssien riittävyys tarkoittaa juuri kunnan tulorahoituksen riittävyyttä. Tulorahoituksella kunnan tulisi pystyä rahoittamaan toimintansa niin lyhyellä kuin pitkällä aikavälillä. Kunnan talouden tulisi olla tasapainossa niin lyhyellä kuin pitkällä aikavälillä.
Heilahtelua suuntaan ja toiseen voi ja tuleekin olla yksittäisinä vuosina, mutta vähintään valtuustokauden aikana kunnan talouden tulisi olla tasapainossa eli resurssit ovat riittävät palvelujen järjestämiseen ilman merkittävää velkaantumista tai tyhjää kassaa.
Kunnan talouden tasapaino on myös oikeudenmukaisuuskysymys. Aikojen saatossa kuntien tehtäväksi on tullut huolehtia myös sellaisista palveluista, joista yksityissektori voisi huolehtia. Nämä terveys- ja koulutuspalvelut ovat kuitenkin juuri niitä tehtäviä, joita pidetään kunnan palveluista ensisijaisina ja tärkeimpinä. Niistä kunta huolehtii nimenomaan oikeudenmukaisuussyistä. Oikeudenmukaisuuskysymykset ovat siten jo toiminnan lähtökohdissa mukana.
Oikeudenmukaisuus liittyy kuitenkin myös taloudellisiin lähtökohtiin. Kuntatalouteen kuuluu se perusperiaate, että palveluja rahoittavat tietyssä mielessä samat tahot kuin niitä käyttävät. Tällöin ei tule eteen se tilanne, että nykysukupolvet maksavat entisten polvien laskuja tai syövät jo tulevien polvien eväät.
Kunnan taloutta ei voida pitää tasapainoisena, jos kuntalaiset eivät ole tyytyväisiä. Kuntahan voi saada palvelujen järjestämisestä syntyneet menot katettua verotuloillaan, mutta tämä tasapaino on saavutettu esimerkiksi jättämällä osa palvelutehtävästä hoitamatta tai se on hoidettu puutteellisesti tai veroprosentteja on nostettu ylisuurten kustannusten kattamiseksi. Tasapainossa on siis pureuduttava sekä siihen, mistä resursseja saadaan, mutta myös siihen, miten resursseja käytetään.
Kuntatalouden tasapainon saavuttamiseen vaikuttavat monet seikat. Vielä useammat niistä ovat sellaisia, joihin kunta ei omalla toiminnallaan pysty vaikuttamaan. Kuntatalous on hyvin pitkälle maantiedettä. Kunnat ovat sidottuja siihen alueeseen, jossa ne sattuvat sijaitsemaan. Sijainnilla on suuri merkitys siinä, minkälaisia veronmaksajia kuntaan syntyy tai sinne muuttaa. Samasta seikasta on riippuvainen myös kunnan tulorahoitus. Kunnan mahdollisuudet vaikuttaa tulorahoituksensa kertymään ovat siten rajalliset.
Toki kunnan päätösvallassa on veroprosenttien taso, mutta se, kuinka paljon kunnan kassaan rahaa tosiasiallisesti kertyy, on kuitenkin suoraan riippuvainen kunnan asukkaista ja heidän tulotasostaan. Tätä kuntatalouteen kuuluvaa maantieteen ongelmaan pyritään osaltaan ratkaisemaan valtionosuusjärjestelmällä. Järjestelmän tavoitteena on taata yhtäläisiä mahdollisuuksia palvelujen järjestämiseen eri puolilla maata sijaitseville kunnille. Myös valtionosuudet ovat kuntalaisilta kerättyjä verotuloja ja siten osana kunnan tulorahoitusta.
Mihin kunnan resurssien sitten tulisi riittää? Niin kunnan kuin kaiken muunkin taloudellisen toiminnan luonteeseen kuuluu, että on aina olemassa enemmän tarpeita ja toiveita kuin keinoja ja mahdollisuuksia toteuttaa niitä. Resurssit ovat aina niukat. Tällä on merkitystä kunnan talouden tasapainon saavuttamisessa.
Resurssien niukkuudesta johtuen on tehtävä valintoja siitä, mihin palveluihin ja minkälaiseen toimintaan nämä rajalliset resurssit kohdennetaan. Tämä edellyttää pohdintoja ja valintoja siitä, mikä on tuloksellista ja oikeudenmukaista resurssien käyttöä. Näiden valintojen tekijöitä valitaan sunnuntain kuntavaaleissa. Kuntavaaliehdokkaiden olisikin pystyttävä kertomaan, mistä he ovat valmiita vähentämään ja supistamaan resursseja, jotta resurssit voitaisiin kohdentaa heidän ajamiinsa asioihin.
Suomalaisten muuttoliike erilaistaa kuntia ja kuntien käytettävissä olevia resursseja. Muuttoliike tuo ja vie kunnista verorahoja, mutta se vaikuttaa myös resurssitarpeisiin eli siihen, kuinka paljon ja minkälaisia palveluja kunnassa tarvitaan. Muuttoliike saattaa aiheuttaa myös tilanteen, jossa palvelujen rahoittajat eivät ole samoja kuin palveluista hyötyvät; veronmaksat muuttavat kunnasta pois ja jättävät laskut kuntaan jäävien hoidettaviksi tai uudet kuntalaiset istuvat jo katettuun pöytään, valmiiksi rahoitettujen ja rakennettujen koulujen ja terveyskeskusten asiakkaiksi. Kuntatalouden tasapainon kannalta kunnan toimintaympäristö tulisi ottaa huomioon, kun mietitään palvelujen vaatimia investointeja ja niiden rahoittamista.
Kuntatalouden tasapainon saavuttamiseen vaikuttaa myös kunnan toiminnan luonne. Kunnan toiminnassa ei ole samanlaista joustoa kuin yksityissektorilla. Vastaavasti kuin yritykset kunnat eivät voi siirtää kallista tuotantoaan halvemman työvoiman maihin. Kunnat eivät myöskään voi jättää sellaisia tehtäviä hoitamatta, jotka ovat kalliita tai hankalia järjestää.
Kunnan tehtävät ovat pääsääntöisesti lakisääteisiä, joista kunnan on huolehdittava, olipa sillä riittäviä resursseja tai ei. Lisäksi kunnassa toiminnan sopeuttaminen muuttuneisiin palvelutarpeisiin on usein hankalaa. On helpompaa saada seiniä pystyyn kuin purkaa niitä pois. Kunnan talouden tasapainon saavuttamiseksi on kuitenkin tarkasteltava kuntalaisten palvelutarpeita ja niiden muutoksia. Jos koululaisten määrä jatkuvasti vähenee, kunnanvaltuutettujen on pystyttävä tekemään päätös kouluverkon supistamisesta ja mahdollisesta koulun sulkemisesta. Ei ole kuntalaistenkaan etu, jos niukkoja resursseja kohdennetaan palveluihin, joita ei tarvita.
Mistä sitten tiedetään, onko kunnan talous tasapainossa? Pääsääntöisesti kunnan talouden tasapainoa kuvataan tilinpäätösinformaatiolla. Tilinpäätösinformaatiossa korostuu lyhyen aikavälin näkökulma ja huomiota kiinnitetään yksittäisten vuosien alijäämään tai ylijäämään. Tasapainon arvioimiseksi olisi tärkeää katsoa pidemmän aikavälin tilannetta, mihin suuntaan kunnassa ollaan menossa.
Tilinpäätöksessä esitetään kunnan talouden tilaa samanlaisilla tunnusluvuilla kuin yksityissektorilla. Tulorahoituksen riittävyyttä, vakavaraisuutta ja velkaantuneisuutta tai maksuvalmiutta kuvaavissa tunnusluvuissa kuvataan rahavirtojen liikettä kunnan taloudessa.
Yksityissektorilla näistä tunnusluvuista voidaan tehdä päätelmiä toiminnassa onnistumisesta ja asiakkaiden tyytyväisyydestä. Kunnassa kuntatalouden luonteesta johtuen tunnuslukujen perusteella voidaan tehdä päätelmiä vain rahavirtojen liikkeistä. Toki ne osaltaan antavat ansiokasta tietoa kuntataloudesta, mutta tulkintaa kunnan onnistumisesta palvelujen järjestämisessä ei voida tehdä. Kunnan talouden tasapainon kannalta tärkeintä olisi juuri tieto kuntalaisten tyytyväisyydestä. Eräs tyytyväisyyden mittari on kuntalaisten äänestämällä antama luottamus tai epäluottamus kunnan ylimmille päätöksentekijöille.
Lotta-Maria Sinervo
Kirjoittaja on kuntatalouden tutkija Tampereen yliopistossa
N
Mitä hyvinvointivaltio tarjoaa tulevaisuuden vanhuksille ja heidän hoitajilleen?
Mistä saadaan 0,7 hoitajaa vielä 2030-luvulla?
Vanhuspalvelulain henkilöstömitoitus on ensimmäinen yritys vuosikymmeniin kohentaa hoivatyön olosuhteita alalla, jota tulevaisuuden Suomessa tarvitaan varmuudella. Entä jos henkilöstömitoitus vesittyy, kun hoitajat eivät riitä? Voiko henkilöstömitoitus viedä ojasta allikkoon, kun hoivapaikkoja ei voida pitää auki, jos mitoitus ei täyty? Yleistyykö hoiva-avustajien käyttö keinona vastata hoitajapulaan?
Kaksi asiantuntijaa vastaa Alustan kysymyksiin. Teppo Kröger on yhteiskuntapolitiikan professori Jyväskylän yliopistossa. Hän johtaa Suomen Akatemian rahoittamaa Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikköä. Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Jyväskylän yliopistossa ja työskentelee Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä.
Vuoden 2020 lokakuussa tuli voimaan vanhuspalvelulaki eli laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista.
Laki määrittää henkilöstömitoituksen ympärivuorokautisen hoidon yksiköihin, kuten tehostettuun palveluasumiseen, joka on yleisin ympärivuorokautisen hoivan muoto Suomessa. Lain tavoitteena on ”turvata iäkkäiden tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon asiakkaille laadukkaat palvelut, jotka mahdollistavat arvokkaan ja mielekkään elämän. Tavoitteena on myös parantaa asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistamalla, että toimintayksiköissä on riittävä hoidosta ja huolenpidosta vastaava henkilöstö tehtävien huolelliseen toteuttamiseen.”
Siirtymäaika henkilöstömitoituksen täyttämiseen on päättymässä. Huhtikuusta 2023 alkaen asiakasta kohden on oltava 0,7 työntekijää välittömässä asiakastyössä. Henkilöstön määrän säätävä laki on muutos aiempaan, sillä mitoitusta on tätä ennen ohjattu laatusuosituksella, joka ei ole ollut lain tavoin velvoittava.
Mitoituksesta säätämisen taustalla ovat pitkään jatkuneet ongelmat ikääntyneiden ihmisten ympärivuorokautisen hoidon laadukkaassa järjestämisessä. Ongelmat kärjistyivät näkyviksi viimeistään vuonna 2019, kun usean hoivakodin toiminta jouduttiin keskeyttämään ja laiminlyönneistä uutisoitiin laajasti.
Vaikka henkilöstömitoituksen säätävä laki koskee vain ikääntyneiden ympärivuorokautista hoivaa, sen vaikutukset heijastuvat myös terveydenhuoltoon. Kun ympärivuorokautisen hoivan paikkoja ei ole, kotona asuvat huonokuntoiset ihmiset joutuvat turvautumaan päivystykselliseen hoitoon. Potilaita ei saada siirrettyä sairaaloista ja päivystyksistä jatkohoitoon, kun ympärivuorokautiseen hoitoon ei pääse. Henkilöstömitoituksen määrittelevän lain voimaantulo vaikuttaakin tällä hetkellä todella huonosti ajastetulta, sillä hoitajista on varsinkin ympärivuorokautisessa hoidossa jo nyt pulaa. Mitoitus voi johtaa ympärivuorokautisen hoivan paikkojen vähenemiseen, jos paikkoja ei pystytä pitämään auki hoitajapulan vuoksi. Voisiko mitoituksen voimaantulo nyt pahentaa terveydenhuollon ongelmia ympärivuorokautiseen hoivaan pääsyn edelleen hankaloituessa?
Kröger: Esitin jo lain säätämisvaiheessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, että pitkäaikaispaikkojen saatavuus pitäisi turvata samaan aikaan, kun henkilöstömitoitusreformi pannaan toimeen.
Pelkonani oli jo tällöin, että kunnat eivät käytännössä palkkaakaan lisää henkilökuntaa vaan nostaessaan henkilöstömitoitusta vähentävät vastaavasti pitkäaikaishoidon paikkoja. Hallitus ei kuitenkaan turvannut palvelujen saatavuutta millään tavoin ja esittämäni uhkakuva on nyt pitkälti käynyt toteen. Kunnat ja yksityiset palveluntuottajat perustelevat tilannetta henkilökunnan saatavuuden ongelmilla, mutta näillä organisaatioilla olisi ollut runsaasti aikaa tehdä työpaikoistaan houkuttelevia ja korjata hoivatyön työolosuhteiden ongelmat, jotka tekevät rekrytoinnista ongelmallista ja joita esimerkiksi oma tutkimuksemme on tuonut esiin jo vuodesta 2005 lähtien. Tätä etsikkoaikaa ei ole käytetty hyväksi, vaan on oletettu, että henkilökuntaa on aina saatavilla, olivat työolosuhteet millaiset tahansa. Nyt osoittautuu, että tämä ei pidä paikkaansa.
Mitoitus on vuosikymmeniin ensimmäinen yritys kohentaa hoivatyön olosuhteita ja siten tärkeä väline henkilökunnan saatavuuden tulevaisuuden turvaamisessa. Uudistuksen vesittäminen merkitsisi luovuttamista vanhuspalvelujen laadun ja tulevaisuuden rekrytoinnin turvaamisen suhteen.
Kunnat ja yksityiset palveluntuottajat perustelevat tilannetta henkilökunnan saatavuuden ongelmilla, mutta näillä organisaatioilla olisi ollut runsaasti aikaa tehdä työpaikoistaan houkuttelevia ja korjata hoivatyön työolosuhteiden ongelmat.
Van Aerschot: Tilanne voi pahentua ainakin hetkellisesti, jos jotkut yksiköt sulkevat osastoja tai vähentävät paikkoja siitä syystä, että henkilökuntaa ei ole tarpeeksi eli mitoitusta ei saavuteta. Mitoitus on kuitenkin asetettu ympärivuorokautisen hoidon laadun varmistamiseksi ja se palvelee myös hoitajien työkuorman kohtuullistamisessa. On kuntien, ja jatkossa hyvinvointialueiden vastuulla järjestää ympärivuorokautista hoitoa kaikille sitä tarvitseville ja sellaisilla tavoilla, että mitoitukset ja standardit täytetään.
STM:n uusi kansliapäällikkö Veli-Mikko Niemi on Ylen haastattelussa todennut, että ympärivuorokautisen hoidon paikkoja on Suomessa riittävästi, eikä todellisuudessa ole olemassa suurta terveydenhuollon kriisiä, vaan järjestelmä toimii ”ihan hyvin ja osa erinomaisestikin”. Niemen mukaan media on keskittynyt uutisoimaan terveydenhuollosta negatiivisesti, mikä on yksi syy hoitajapulaan. Niemi ehdottaa lääkäreiden lisäämistä kotihoitoon yhtenä ratkaisuna terveydenhuollon kuormittuneen tilanteen purkamiseen. Onko Suomessa pulaa ympärivuorokautisen hoivan paikoista?
Van Aerschot: Jos katsotaan tilastoja esimerkiksi Sosiaali- ja terveysalan tilastollisesta vuosikirjasta, niin ympärivuorokautisessa hoidossa on entistä pienempi osuus vanhoista ihmisistä ja hoitoon pääsyn kriteerit ovat aikaisempaa tiukempia. Tutkimukset osoittavat, että ympärivuorokautisessa hoidossa vietetty aika on lyhentynyt¹ ja että siellä todella ollaan vain hyvin sairaana ja/tai lähellä kuolemaa. On selvää, että kotona asuu entistä huonokuntoisempia ihmisiä ja kotihoidon turvin on kotona sellaisia henkilöitä, jotka aiemmin olisivat päässeet jo vanhainkotiin. Kotihoitoa on siten kohdennettu paljon apua tarvitseville ja intensiivistä, monta käyntiä päivässä sisältävää hoitoa saa entistä useampi asiakas.
Kröger: Minulle ei ole selvää, mihin tietoon Niemen käsitys perustuu. Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön samoin kuin muiden vanhuspalvelututkijoiden tutkimustyö on osoittanut Suomen vanhuspalvelujen olevan heikosti resursoitua ja palvelujen saatavuudessa olevan suuria ongelmia niin ympärivuorokautisessa hoidossa kuin kotihoidossakin². Nämä ongelmat eivät liity lääkäripalvelujen puutteeseen vaan hoivapalvelujen puutteeseen.
Van Aerschot: Tässä on nyt kysymys siitä, että mitä mieltä olemme kotona asumisesta ns. loppuun asti. Itse olen sitä mieltä, että pidemmälle edennyttä muistisairautta sairastavan ja hyvin huonokuntoisen ihmisen paikka ei ole kotona yksin. Siinä ei auta kotihoito eikä kotiin saatavat lääkäripalvelut; kyse on inhimillisistä perustarpeista, joihin kuuluu mm. turvallisuuden tunne.
Ihminen, joka ei kykene itse syömään, juomaan, nousemaan sängystä tai menemään vessaan, on suurimman osan vuorokautta yksin ja turvaton, vaikka kotihoito kävisi neljä kertaa päivässä.
On helppo ajatella, että kotona asuminen on aina ja kaikille paras vaihtoehto. Käytännössä näin ei kuitenkaan ole. Ihminen, joka ei kykene itse syömään, juomaan, nousemaan sängystä tai menemään vessaan, on suurimman osan vuorokautta yksin ja turvaton, vaikka kotihoito kävisi neljä kertaa päivässä. On huomioitava myös omaisten kuorma, joka saattaa käydä esimerkiksi kotona asuvien muistisairaiden kohdalla täysin kohtuuttomaksi. Haluaisin kysyä mitä terveisiä kansliapäällikkö lähettää työssäkäyville omaisille, jotka päivittäin vastailevat puhelimeen, kiiruhtavat kesken työpäivän pelastamaan itsensä ulos lukinnutta omaistaan, huolehtivat, hoitavat ja tukevat ja ovat saatavilla kenties jopa ympäri vuorokauden, koska mitä tahansa voi sattua. Millä tavoin näissä tilanteissa auttaa, että kotiin on saatavilla lääkäripalveluja?
Pitäisikö resursseja lisätä ennemmin ympärivuorokautiseen hoivaan vai kotihoitoon?
Van Aerschot: Näitä ei voida asettaa vastakkain tai joko/tai -asetelmaan. Resursseja tarvitaan ilman muuta molempiin. Ympärivuorokautisen hoidon riittävällä resurssoinnilla ja saatavuudella on merkitystä kotihoidossa, sillä kaikkein eniten kotihoidon resursseja vaativat ne asiakkaat, jotka ovat niin huonokuntoisia, etteivät oikeastaan pärjää enää kotona. Jos heille on ajoissa saatavissa paikkoja ympärivuorokautisessa hoidossa, kotihoidon kuormitus ja resurssien tarve pienenee.
Kröger: Ympärivuorokautinen hoito ja kotihoito muodostavat (omaishoidon kanssa) yhden kokonaisuuden, joka ei toimi kunnolla, jos sen kaikki osat eivät toimi. Tällä hetkellä sekä ympärivuorokautisessa hoidossa että kotihoidossa on suuria ongelmia ja molemmat kärsivät resurssien puutteesta. Resursseja on siten välttämätöntä lisätä kumpaankin.
Jos henkilöstömitoituksen voimaantuloa siirrettäisiin, kuten esimerkiksi Pirkanmaan hyvinvointialuejohtaja Marina Erhola on esittänyt, antaako se signaalin, että nostetaan kädet pystyyn hoitajapulan edessä ja tosiasiallisesti mitoituksesta luovutaan?
Van Aerschot: Siirtäminen voi olla välttämätöntä, jos on niin, ettei henkilöstöä kerta kaikkiaan ole saatavissa. Se ei mielestäni tarkoita käsien nostamista pystyyn, kunhan siirtoajan jälkeen pysytään alkuperäisessä suunnitelmassa ja mitoitus pannaan täytäntöön.
Kröger: Merkittävä lykkäys uudistuksen toimeenpanoon kyseenalaistaisi sen, onko sen toteuttamiseen lopulta poliittista tahtoa vai ei – erityisesti tilanteessa, jossa eduskuntavaalit ovat pian edessä eikä tulevasta hallituskokoonpanosta tai sen sitoutumisesta uudistuksen loppuun viemiseen ole tietoa. Hoitohenkilökunnan suuntaan tämä merkitsisi heidän luottamuksensa murentumista siihen, että vanhustyön työolosuhteita pyritään todella kohentamaan.
Samanaikaisesti syksyllä 2022 meneillään oleva sote-alan työmarkkinakiista hankaloittaa tilannetta entisestään. Hoitajien palkkavaatimuksiin ei olla suostumassa, joten ainakaan palkkauksen keinoin ei näytä olevan halua hoitajia alalle houkutella. Jo valmiiksi aliresursoidulle hoitoalalle määritellään silti lain voimin henkilöstömitoitus. Onko laissa määritellyllä henkilöstömitoituksilla lähinnä symbolinen arvo? Hoidon tarpeet myös muuttuvat ja tuskin vähenevät. Ihmiset voivat olla yhä huonompikuntoisia päästessään ympärivuotokautiseen hoitoon, joten mitoitus voi pian olla jo liian alhainen tarpeeseen nähden. Minkälaisena näet suomalaisten hoivan tarpeen tulevaisuudessa?
Kröger: Hoivan tarve ja sen myötä henkilökunnan tarve tulee lähivuosikymmenien aikana jatkuvasti kasvamaan merkittävästi. On ehdottoman välttämätöntä, että ala säilyy vetovoimaisena, mikä puolestaan edellyttää sitä, että henkilökunta voi luottaa siihen, että työolosuhteet eivät tulevaisuudessa heikkene entisestään vaan pikemminkin kohenevat. Tässä suhteessa mitoitusuudistuksella on merkittävä sekä symbolinen että käytännöllinen arvo.
Van Aerschot: En ajattele, että mitoituksella olisi vain symbolinen arvo vaan sillä on (ainakin pitäisi olla!) tarkoituksena parantaa hoidon laatua ja taata se, että ympärivuorokautisessa hoidossa tarjotaan oikeasti hyvää hoitoa ja huolenpitoa. Tämä tietysti on tärkeää myös henkilökunnan työkuorman vähentämisen kannalta. En ole oikea henkilö arvioimaan, voisiko henkilöstömitoitus olla tulevaisuudessa liian alhainen. En usko, että aina vaan huonokuntoisempia ihmisiä tulee ympärivuorokautiseen hoitoon, sillä sinne päästyn kriteerit ovat nyt jo tiukat. Ei niitä voi määrättömästi kiristää.
Tulevaisuuden hoivan ja hoidon tarpeita voi arvioida ainakin sikäli, että tilastot osoittavat yli 85-vuotiaiden määrän kasvavan merkittävästi ja tämän myötä muistisairaiden ihmisten määrä kasvaa.
Tulevaisuuden hoivan ja hoidon tarpeita voi arvioida ainakin sikäli, että tilastot osoittavat yli 85-vuotiaiden määrän kasvavan merkittävästi ja tämän myötä muistisairaiden ihmisten määrä kasvaa. Nykyisten 200 000 muistisairautta sairastavan sijaan on arvioitu, että heitä on yli puoli miljoonaa vuonna 2050. Eli tulevaisuudessa tarvitaan huomattava määrä kotihoidon palveluja sekä ympärivuorokautisen hoidon paikkoja muistisairaille ihmisille.
Hoitajapula on tässä laajuudessaan ilmeisen tuore asia, sillä TEM:n ammattibarometrin mukaan esimerkiksi sairaanhoitajien avoimien työpaikkojen määrä on ylittänyt työttömänä olevien sairaanhoitajien määrän vasta vuonna 2020. Lähihoitajia on määrällisesti edelleen vuonna 2020 ollut enemmän työttöminä, kuin mitä työpaikkoja on ollut tarjolla³. Ammattibarometri maaliskuulta 2022 näyttää sekä lähi- että sairaanhoitajista olevan paljon pulaa koko Suomessa. Mistä näin äkillinen hoitajapula johtuu?
Kröger: Tutkimuksemme ovat osoittaneet, että hoiva-alalla tapahtui jo 2010-luvun alussa sukupolven vaihto ja että nuoremmat hoitajat harkitsevat työn ja alan vaihtoa aiempia työntekijäsukupolvia herkemmin⁴. Itselläni ei ole tarkkaa tietoa siitä, kuinka moni alan koulutetuista on jättänyt alan viime aikoina. Hoito- ja hoivatyön vaativuus korona-aikana ja se, ettei Suomessa tätä huomioitu tai palkittu käytännössä lainkaan, on kuitenkin luultavasti heikentänyt monen, erityisesti nuoren alalla vasta vähän aikaa työskennelleen motivaatiota pysyä alalla. Hoivatyö oli vaativaa ja heikosti arvostettua jo ennen koronaepidemiaa ja epidemian aikaiset negatiiviset kokemukset ovat voineet olla monelle hoitajalle viimeinen pisara.
Onko järjestelmätasolla tehtävissä jotakin hoitajapulan eteen? Hyvinvointialueet ovat esittäneet, että esimerkiksi palkkaharmonisaatioon ja vanhuspalvelujen nouseviin kustannuksiin ei ole varattu valtion taholta riittävästi rahaa ensi vuodeksi. Riittävätkö valtion hyvinvointialueille mitoittamat rahat edes nykyisten palveluiden ylläpitämiseen?
Kröger: Olen jo usean vuoden ajan korostanut, ettei Suomen resursointitaso ole riittävä laadukkaan ja kattavan vanhuspalvelujärjestelmän rakentamiseksi. Rahoituksen tasoon ei ole suunniteltu juurikaan korotusta myöskään ensi vuodelle, mikä tarkoittaa sitä, ettei hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvien palvelujen rahoitus ole edelleenkään riittävää.
Rahoituksen tasoon ei ole suunniteltu juurikaan korotusta myöskään ensi vuodelle, mikä tarkoittaa sitä, ettei hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvien palvelujen rahoitus ole edelleenkään riittävää.
Suomessa on perinteisesti tukeuduttu lähihoitajiin ja sairaanhoitajiin; alan koulutustaso on hyvä. Vastustusta pätevyysvaatimusten madaltamiseen on tullut etenkin ammattiliitoilta. Olisiko kuitenkin kansliapäällikkö Niemen ehdottama hoiva-avustajien määrän lisäys tässä tilanteessa varteenotettava vaihtoehto?
Kröger: Hoiva-avustajia käytetään jo nykyisin monissa hoivayksiköissä, joskin niiden määrä on ollut vielä rajallinen. Hoiva-avustajien lisääminen voi olla yksi osaratkaisu nykyongelmiin, mutta se ei ole ongelmatonta eikä pääratkaisu. Sen ongelmallisuus liittyy etenkin siihen, että tämä tarkoittaisi hoivatyön henkilökunnan palkka- ja koulutustason laskemista entisestään, mikä pitkällä tähtäimellä ei edistä vaan pikemminkin haittaa alan rekrytointia. Lisäksi hoiva-avustajatkin pitää kouluttaa ja rekrytoida: koulutus vie aikaa eikä ole selvää, onko yleensä ottaen olemassa runsaasti alasta kiinnostuneita hyviä hakijoita, jotka hakisivat mieluummin hoiva-avustaja- kuin lähihoitajakoulutukseen. Hoito- ja hoivatyön tehtävistä suurta osaa ei myöskään voida delegoida henkilökunnalle, jolla ei ole varsinaista hoitotyön koulutusta. Jossain määrin hoiva-avustajien laajempi käyttö voi tilannetta siten helpottaa, ainakin tilapäisesti, mutta varsinainen ratkaisu alan rekrytointiongelmiin se ei ole.
Hoito- ja hoivatyön tehtävistä suurta osaa ei myöskään voida delegoida henkilökunnalle, jolla ei ole varsinaista hoitotyön koulutusta. Jossain määrin hoiva-avustajien laajempi käyttö voi tilannetta siten helpottaa, ainakin tilapäisesti, mutta varsinainen ratkaisu alan rekrytointiongelmiin se ei ole.
Van Aerschot: Minä näkisin, että hoiva-avustajat ovat hyvä vaihtoehto, jos heidän työtehtävänsä suunnitellaan oikein ja erotetaan lähi- ja sairaanhoitajien tehtävistä mielekkäällä tavalla. Täytyy kuitenkin myös miettiä mikä hoiva-avustajien palkkataso olisi, tavoitteena ei pidä olla luoda hoiva-alalle työntekijäryhmää, joiden tulot ovat käytännössä niin pienet, että niillä ei edes elä.
[1] Forma, L., Aaltonen, M., Pulkki, J., Raitanen, J., Rissanen, P. & Jylhä, M. 2017. Long-term care is increasingly concentrated in the last years of life: a change from 2000 to 2011. European Journal of Public Health, 27(4): 665–669, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw260
²Kröger, T., van Aerschot, L., Mathew Puthenparambil, J. 2019. Ikääntyneiden hoivaköyhyys. Yhteiskuntapolitiikka 84(2), 124-134.
⁴Olakivi, A.,Van Aerschot, L., Mathew Puthenparambil, J. & Kröger, T. 2021. Ylikuormitusta, lähijohtajan tuen puutetta vai vääränlaisia tehtäviä. Miksi yhä useammat vanhustyöntekijät harkitsevat työnsä lopettamista? Yhteiskuntapolitiikka 86(2): 141-154.
